为进一步完善我市多层次医疗保障体系，加快推进商业补充医疗保险与基本医疗保险、大病保险、医疗救助有效衔接，丰富健康保险产品供给，提高医疗保障水平，满足多元化医疗保障需求，根据《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发〔2020〕5号)、《中共郑州市委 郑州市人民政府关于深化医疗保障制度改革的意见》(郑发〔2022〕8号)精神，结合我市实际，起草并形成了《关于促进郑州市普惠型商业补充医疗保险发展 进一步完善多层次医疗保障体系的指导意见》（以下简称《指导意见》）。

一、出台背景

党中央、国务院高度重视人民健康，建立了覆盖全民的基本医疗保障制度。党的十八大以来，全民医疗保障制度改革持续推进，在破解看病难、看病贵问题上取得了突破性进展。为深入贯彻党的十九大关于全面建立中国特色医疗保障制度的决策部署，着力解决医疗保障发展不平衡不充分的问题，2020年2月25日，中共中央国务院印发了《关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）文件，要求到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系。

2022年4月20日，市委、市政府印发了《关于深化医疗保障制度改革的实施意见》(郑发〔2022〕8号)，深入贯彻党中央、国务院决策部署，要求坚持以人民健康为中心，加快建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系，使人民群众有更多获得感、幸福感、安全感。

二、起草过程

为推进我市普惠型商业补充医疗保险发展，完善多层次医疗保障体系，满足人民群众多元化保障需求，进一步提升参保人员医疗保障水平，郑州市医保局认真学习国家和市相关文件精神，深入调研、分析，全面学习借鉴上海、成都、广州、杭州等地经验，参加河南省银保监局组织的专题座谈会，多次征求市财政局、金融局、民政局、卫健委、乡村振兴局、各区县（市）医保局及市医保局内相关处室意见，听取保险公司汇报和专家意见，并在局长办公会和局党组会上分别进行了专题研究，起草并最终形成了《指导意见》。

三、主要内容

《指导意见》共七部分。包括指导思想、基本原则、主要政策、主要工作、政府支持事项、保障措施和其他。

第一部分为指导思想。主要阐述了起草《指导意见》的目的及意义。

第二部分为基本原则。一是政府指导，专业运作。强化政府部门在推进过程中的指导作用，发挥市场机制的作用，实行专业化运作，由商业保险机构负责承办。二是全员覆盖，普惠保障。对基本医疗保险参保人员实行全员覆盖，群众参保不受年龄、职业、病史等条件限制，实行普惠保障。三是明确定位，相互衔接。坚持商业补充医疗保险是多层次医疗保障体系重要组成部分的定位，商业补充医疗保险与基本医疗保险有效衔接，对重特大疾病赔付给予倾斜，充分发挥商业保险梯次减负功能，着力化解因病致贫、因病返贫风险。四是科学设计，稳健发展。加强保险精算，建立与我市经济社会发展水平相适应、与各方承受能力相匹配、与参保人员医疗保障需求相协调的筹资与待遇确定机制。建立动态调整机制、长效监督机制，提高运行效率和服务质量，确保商业补充医疗保险长期可持续发展。

第三部分为主要政策。一是投保范围。本市基本医疗保险参保人员（包括参加郑州市基本医疗保险的“新市民”人群）均可自愿参加郑州惠民保，不设置年龄、健康状况、既往病史、疾病风险、职业类型等前置条件。省直及行业医保参保人员可按照属地管理原则参加郑州惠民保。二是统筹层次。统一全市筹资标准、待遇水平、经办管理、服务保障等。三是筹资机制。按照以收定支、收支平衡、普惠保障的原则确定保费标准，每年集中缴纳保费。四是保障范围。与基本医疗保险、大病保险、医疗救助有效衔接、功能互补，主要对合规自付医疗费用、合理自费医疗费用和目录外特药费用进行补偿。五是待遇标准。体现保大病、保重病原则，有效解决因病致贫、因病返贫难题。

第四部分为主要工作。一是遴选平台公司和保险公司。郑州市医保局联合有关部门制定第三方服务平台遴选办法及保险公司评选办法，选择资质优良的机构承担郑州惠民保项目运营工作。二是制定产品方案。按照保本微利原则，限定利润，结余流转，方案应立足当前现状并着眼未来5年发展，兼顾多方利益。既能够弥补基本医疗保险不足、减轻民众重大疾病医疗负担，又能够保证项目稳定、可持续运行。三是制定服务规程。按照统一政策、统一系统平台、统一服务标准流程、统一结算赔付模式的要求,建立投保、理赔、咨询、服务等各项服务规程。四是建立运行机制。建立稳定、可持续的工作保障机制,建立协同配合、保费分配、争议解决、投诉管理等服务机制,促进内部服务能力、服务时效等方面的统一和提升。

第五部分为政府支持事项。明确了在产品方案设计、系统平台建设、拓宽个人账户使用功能等方面政府部门应当提供的支持事项。

第六部分为保障措施。一是加强组织领导。成立工作领导小组，协调和解决工作推进中遇到的问题。二是落实责任分工。明确了相关部门在惠民保项目中应落实的主要工作及责任范围。三是强化日常督导。加强对项目运营的日常督导，确保项目稳健发展。惠民保产品发生的理赔纠纷，由第三方平台和商保公司通过协商或者诉讼等途径解决。四是抓好宣传引导。加强正面宣传和舆论引导，广泛宣传医保惠民政策，普及商业健康保险知识，增强人民群众的健康保险意识，共同营造良好工作氛围，确保持续提升参保覆盖面。

第七部分为其他。

四、出台意义

《指导意见》以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民健康为中心的发展理念，深入贯彻市委、市政府深化医疗保障制度改革的决策部署，在健全多层次医疗保障体系，强化基本医疗保险、大病保险与医疗救助三重保障功能，促进与商业健康保险、社会慈善捐助、医疗互助等各类医疗保障互补衔接，提高重特大疾病和多元化医疗需求保障水平等方面具有重要意义。《指导意见》将充分发挥普惠型商业补充医疗保险在保障民生方面的作用，推动我市多层次医疗保障体系建设，进一步减轻群众就医负担。