《郑州市人民政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》政策解读
发布时间:2022-06-23 来源:郑州市医疗保障局

为贯彻落实《国务院办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》(国办发〔2021〕42号)和《河南省人民政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》(豫政办〔2022〕26号)精神,做好我市困难群众重特大疾病医疗保障,进一步减轻困难群众和大病患者医疗费用负担,防范因病致贫返贫,筑牢民生保障底线,市政府办公厅印发了《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》(以下简称《实施意见》)。

一、出台背景

党中央、国务院高度关注民生保障,积极推进多层次医疗保障制度体系建设。通过完善城乡统一的居民医保和大病保险制度,统筹城乡医疗救助制度,健全门诊共济保障机制,实施药品集中带量采购、开展医保目录准入谈判等,持续降低群众就医费用负担,参保群众基本医疗保障需求得到较好满足。随着经济社会发展、医疗科学技术进步、群众就医需求释放,医疗保障领域发展不平衡不充分问题日益显现,还存在托底保障功能不足、救助不及时不充分问题。

市委、市政府高度重视困难群众和大病患者医疗保障工作,2020年以来,先后在深化医疗保障制度改革、完善社会救助制度、巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接等工作中对防范因病致贫返贫风险、筑牢民生保障底线作出安排部署,要求切实减轻重特大疾病患者医疗费用负担,解除人民群众疾病医疗费用后顾之忧,持续增强群众幸福感、获得感、安全感。

二、起草过程

按照工作部署,我市全面对标对表豫政办〔2022〕26号文件精神,逐条认真梳理我市健全重特大疾病医疗保险和救助制度事项,广泛进行调研,组织全市相关部门认真研究,广泛听取了社会各方面的意见和建议,在反复修改和论证的基础上,市政府办公厅印发了《实施意见》,明确自2022年5月1日起启动实施,推动建立健全可持续的重特大疾病医疗保险和救助制度。

三、《实施意见》明确救助对象范围和救助待遇水平

《实施意见》紧扣医疗救助托底“保障谁”“如何托”“托到什么程度”等问题,明确了具体措施。

(一)科学确定救助对象范围。医疗救助公平覆盖医疗费用负担较重的困难职工和城乡居民,对特困人员、低保对象、返贫致贫人口、低保边缘家庭成员、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口(以下简称农村易返贫致贫人口)和因病致贫重病患者等6类人员按规定实施分类救助,农村易返贫致贫人口是指乡村振兴部门认定的脱贫不稳定户、边缘易致贫户和突发严重困难户三类户的人员。脱贫攻坚期后,建档立卡贫困人口身份转为稳定脱贫的,回归基本医保、大病保险两重制度保障;转为特困、低保、低保边缘家庭、返贫致贫人口以及农村易返贫致贫人口中的脱贫不稳定户的,相应享有基本医保、大病保险和医疗救助三重制度保障。

(二)分类资助参保。对特困人员给予全额资助,最低生活保障对象给予95%的资助,返贫致贫人口给予70%的资助;农村易返贫致贫人口给予50%的资助。

(三)明确救助费用保障范围。救助费用主要覆盖医疗救助对象的住院和门诊慢特病的医疗费用。基本医疗保险、大病保险起付线以下的政策范围内自付医疗费用,按规定纳入救助费用保障范围。

(四)合理确定基本救助水平。按救助对象家庭困难情况,分类设定年度救助起付标准(以下简称起付标准)、救助比例和年度救助限额。救助对象经基本医保、大病保险报销后的政策范围内个人自付费用,按规定给予报销。具体如下:

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(五)倾斜救助。对规范转诊且在省域内就医的救助对象,经三重制度综合保障后政策范围内自付医疗费用超过18000元的部分,给予60%的倾斜救助,年度救助限额1万元。属于新增加的救助内容,便于从制度上防范规模化致贫返贫风险。

四、《实施意见》明确统筹强化三重制度综合保障

《实施意见》规范了三项保障制度功能定位,理顺了制度衔接次序,明确了相关工作要求。

(一)基本医保。全面落实基本医保公平普惠政策,统筹区内城乡居民基本医保全体参保人员均享受统一的基本医保门诊慢特病和住院待遇。

(二)大病保险。规范完善大病保险倾斜政策,大病保险政策倾斜对象为特困人员、最低生活保障对象和返贫致贫人口,其大病保险起付线较普通居民降低50%,分段支付比例较普通居民提高5个百分点,并取消年度支付封顶线。

(三)整合制度。从2022年1月1日起将困难群众大病补充医疗保险制度并入医疗救助制度,5月1日起居民基本医保、大病保险和医疗救助的待遇调整同步实施,实现待遇平移、制度平稳并转。

(四)制度衔接。促进三重制度互补衔接。按照“先保险后救助”的原则,对基本医保、大病保险支付后个人负担的合规医疗费用仍然较重的救助对象按规定实施救助,合力防范因病致贫返贫风险。

五、《实施意见》要求建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制

《实施意见》在按照党中央国务院、省委省政府以及市委市政府关于巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接有关决策部署的基础上,明确了健全防范和化解因病致贫返贫长效机制的工作抓手。

(一)强化高额医疗费用支出预警监测。建立健全因病致贫返贫风险监测预警工作机制,明确具体监测范围,即对经基本医疗保险、大病保险等支付后,政策范围内年度自付医疗费用超过2万元的低保边缘家庭成员和农村易返贫致贫人口进行重点监测。

(二)加强部门信息共享。通过部门间人员信息的核查比对,加强对监测人群的动态管理,符合条件的及时纳入救助范围。

(三)依申请落实医疗救助政策。全面建立依申请救助机制,低保边缘家庭成员、农村易返贫致贫人口、因病致贫重病患者实行依申请医疗救助,并强化医疗救助、临时救助、慈善救助等综合保障措施,精准实施分层分类帮扶。

六、《实施意见》要求积极引导社会力量参与救助保障

《实施意见》明确支持社会力量参与救助保障。一是发展壮大慈善救助。鼓励慈善组织和其他社会组织设立大病救助项目,发挥补充救助作用。支持医疗救助领域社会工作服务和志愿服务发展,丰富救助服务内容。二是鼓励医疗互助和商业健康保险发展。支持开展职工医疗互助,规范互联网平台互助,加强风险管控,引导医疗互助健康发展。支持商业健康保险发展,满足基本医疗保障以外的保障需求。鼓励商业保险机构加强产品创新,在产品定价、赔付条件、保障范围等方面对困难群众适当倾斜。

七、《实施意见》提出规范经办管理服务的主要措施

《实施意见》以规范经办管理服务为抓手,着力增强群众获得感。一是完善医疗救助经办管理服务规程。二是优化救助申请审核程序。三是明确经基层首诊转诊的特困人员、低保对象、返贫致贫人口在市域内定点医疗机构住院,实行“先诊疗后付费”,全面免除其住院押金。四是明确基层医疗机构、二级定点医疗机构、三级定点医疗机构超出医保支付范围的医疗费用,分别不得超过医疗总费用的2.5%、5%、10%,超出部分由定点医疗机构承担。

八、出台的意义

健全重特大疾病医疗保险和救助制度,是在发展中加强和改善民生的重要举措。《实施意见》聚焦减轻困难群众重大疾病医疗费用负担,在规范统一制度建设、优化救助托底保障方案、系统强化综合保障等方面做出统筹安排,有利于补齐保障短板,有针对性解决保障不足和过度保障问题。《实施意见》积极回应巩固拓展医保脱贫攻坚成果中面临的新考验,立足实际将脱贫攻坚实践经验转化为制度成果,做好阶段性政策优化调整,也着眼长远推动建立防止因病返贫致贫长效机制,有助于守好不发生规模性返贫的底线。《实施意见》顺应医保制度高质量发展的新要求,统筹城乡医疗保障制度发展,整体提升城乡居民健康保障水平,精准帮扶中低收入人群,发挥医保制度互助共济和托底保障功能,有助于扎实促进共同富裕。

九、解读机关及解读人

解读机关:郑州市医疗保障局

解 读 人:李强

联系方式:0371-67880238

主办单位:郑州市人民政府办公厅 地址:郑州市中原路233号 邮编:450007