各县（市、区）人力资源和社会保障局，市社会保险局，各有关单位：

现将《郑州市城乡居民基本医疗保险门诊规定病种门诊治疗管理办法（试行）》印发给你们，请认真贯彻执行。

2016年12月30日        

郑州市城乡居民基本医疗保险门诊规定病种门诊治疗管理办法（试行）

第一条　为切实减轻我市城乡居民基本医疗保险（以下简称“城乡居民医保”）参保人员门诊医疗费用负担,根据《郑州市城乡居民基本医疗保险办法（试行）》（郑政办〔2016〕78号）规定,结合我市实际,制定本办法。

第二条　下列病种的门诊治疗费用列入城乡居民医保统筹基金支付范围:

（一）恶性肿瘤

（二）异体器官移植

（三）造血干细胞移植

（四）伴严重并发症的糖尿病

（五）肝硬化(肝硬化失代偿期)

（六）精神分裂症

（七）系统性红斑狼疮

（八）强直性脊柱炎

（九）帕金森氏病

（十）急性脑血管病后遗症

（十一）冠状动脉粥样硬化型心脏病(非隐匿型者)

（十二）高血压病(伴靶器官损害)

（十三）类风湿性关节炎

（十四）慢性支气管炎肺气肿

（十五）慢性肺源性心脏病

（十六）结核病

（十七）肺间质纤维化

（十八）慢性心力衰竭

（十九）慢性丙型肝炎

（二十）骨髓增生异常综合症

（二十一）视网膜静脉阻塞

（二十二）高脂血症

（二十三）前列腺增生（中、重度）

（二十四）血管性痴呆

（二十五）肾病综合征

（二十六）抑郁症（中、重度）

（二十七）炎症性肠病（慢性溃疡性结肠炎、克罗恩病）前款所列病种以下通称门诊规定病种。

第三条　参加本市城乡居民医保的人员(以下简称参保人员)患门诊规定病种的门诊治疗,适用本办法。

第四条　符合上述门诊规定病种的参保人员,经本市二类及以上定点医疗机构（或相当于本市同类别非定点医疗机构）确诊后,可选择一家具有住院资格的定点医疗机构领取并填写《郑州市城乡居民基本医疗保险门诊规定病种申请表》（由社会保险经办机构负责印制）,该定点医疗机构签署意见后,连同参保人员有关资料,报送社会保险经办机构（以下简称“经办机构”）。

第五条  参保人员每人只能享受一个门诊规定病种待遇。

第六条　门诊规定病种每年申报、体检、鉴定两次。上半年经专家鉴定符合门诊规定病种条件的参保人员于当年7月1日起享受门诊规定病种待遇，下半年经专家鉴定符合门诊规定病种条件的参保人员于次年1月1日起享受门诊规定病种待遇。其中恶性肿瘤、异体器官移植、造血干细胞移植、慢性丙型肝炎患者可随时申请。慢性丙型肝炎门诊治疗参照郑人社医疗〔2010〕1号文件规定执行。

经办机构组织门诊规定病种专家鉴定后，鉴定结果报送市人力资源社会保障行政部门备案。符合门诊规定病种鉴定标准的,发给《郑州市城乡居民基本医疗保险门诊规定病种就医证》。

第七条  参保人员应当在申报门诊规定病种的定点医疗机构进行门诊规定病种的诊治。

第八条  门诊规定病种患者的门诊治疗费用实行限额管理，超出部分由个人负担。参保人员门诊规定病种合规的医疗费用,统筹基金支付70%,个人负担30%。属于个人负担的费用,由本人与定点医疗机构结清；属于统筹基金支付的费用,由经办机构定期与定点医疗机构结算。

经办机构可根据基金运行情况等因素，对门诊规定病种统筹基金支付范围和限额标准适时调整,报送市人力资源社会保障行政部门备案。

第九条  门诊规定病种由统筹基金支付的医疗费用计入城乡居民医保住院统筹基金最高支付限额。

第十条  门诊规定病种患者的用药、诊疗项目按城乡居民医保有关规定执行。

第十一条  参保人员申请更换门诊规定病种诊治定点医疗机构时,原定点医疗机构应当将其《郑州市城乡居民基本医疗保险门诊规定病种申请表》退还给参保人员。填写门诊规定病种诊治定点医疗机构变更表,一并报送经办机构审核备案后转至参保人员新选择的定点医疗机构。

第十二条  城乡居民医保制度建立前，已经我市城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗经办机构鉴定通过并享受门诊规定病种（或门诊慢性病病种）待遇的患者，无需重新申请和鉴定。原病种在本办法规定门诊规定病种范围内的，按本办法规定的标准享受待遇。

享受原城镇居民医保慢性肾功能不全（失代偿期）、血友病、甲状腺机能亢进、再生障碍性贫血、慢性粒细胞性白血病门诊规定病种待遇的患者，改为享受城乡居民医保重特大疾病门诊病种相对应的病种待遇。原城镇居民医保门诊规定病种慢性肾功能不全（失代偿期）改为城乡居民重特大疾病门诊病种终末期肾病。

原城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗门诊规定病种（或门诊慢性病病种），不在本办法规定的门诊规定病种范围内的，仍按原有待遇标准规定执行，本办法实施后不再进行新增的申请和鉴定。

第十三条  本办法自2017年1月1日起施行。

附件：城乡居民医保门诊规定病种鉴定标准、支付范围和限额标准