各县（市、区）人力资源和社会保障局，市社会保险经办机构，各有关单位：

根据《河南省人力资源和社会保障厅关于增加河南省重特大疾病医疗保障门诊病种等有关问题的通知》（豫人社办〔2018〕19号）和《河南省人力资源和社会保障厅关于转发人社厅发〔2018〕9号文件做好谈判药品仿制药支付问题的通知》（豫人社办〔2018〕26号）要求，为进一步提高我市基本医疗保险参保人员重特大疾病医疗保障待遇，决定扩大重特大疾病医疗保障门诊病种，进一步完善重特大疾病医疗保障管理。现就有关事项通知如下：

一、病种范围

在目前郑州市重特大疾病医疗保障范围内第一批10个门诊病种基础上，增加HER2阳性乳腺癌、晚期胃癌、Ⅲ/Ⅳ期鼻咽癌、外围T细胞淋巴瘤、晚期肾癌、胰腺神经内分泌瘤、肾血管平滑肌脂肪瘤、肝癌、甲状腺癌、多发性骨髓瘤、前列腺癌、多发性硬化、黄斑变性、肌萎缩侧索硬化、原发性免疫球蛋白缺乏症、特发性肺纤维化、急性早幼粒细胞白血病等17个门诊病种，纳入郑州市重特大疾病医疗保障第二批门诊病种范围。

二、待遇水平

基本医疗保险新增的17个重特大疾病医疗保障门诊病种实行限额管理，限额标准内符合规定的门诊医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围。其中城乡居民基本医疗保险统筹基金支付比例为80%，职工基本医疗保险统筹基金支付比例为85%。乙类药品和乙类诊疗项目首付比例为0%。

在2018年—2020年脱贫攻坚期内，参加城乡居民基本医疗保险的农村贫困人口发生的门诊规定病种、重特大疾病门诊病种合规医疗费用，统筹基金支付比例提高到85%。

城乡居民基本医疗保险限额标准内应由大病保险、困难群众补充医疗保险支付的费用，可按规定通过大病保险、困难群众大病补充医疗保险解决。

职工基本医疗保险限额标准内应由商业补充医疗保险和公务员医疗补助支付的费用，按相关规定执行。

参保人员出院结算当月可正常享受门诊规定病种和重特大疾病医疗保障门诊病种待遇。

三、调整部分门诊病种治疗方式

（一）《河南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2017年版）》内所有凝血因子，均适用于我市重特大疾病“血友病”的“凝血因子治疗”。

（二）非小细胞肺癌，治疗方式增加：门诊厄洛替尼药物治疗（限EGFR基因敏感突变的晚期非小细胞肺癌）。

四、其他事项

（一）符合重特大疾病新增门诊病种的市本级参保人员经

本市二类及以上定点医疗机构（或相当本市同类别的非定点医疗机构）或县（市）（含上街区，下同）参保人员经所在县（市）一类及以上定点医疗机构（或相当本市同类别的非定点医疗机构）确诊后，可选择一家具有诊疗资质的定点医疗机构领取并填写《郑州市基本医疗保险重特大疾病门诊病种申请表》，该定点医疗机构签署意见后，连同参保人员有关资料，报送社会保险经办机构。

本通知新增的17个重特大疾病医疗保障门诊病种均可随时申报。

（二）基本医疗保险参保人员可同时享受重特大疾病门诊病种待遇和门诊规定病种待遇，但合并不超过两个病种。

（三）异地居住就医人员重特大疾病门诊病种管理按照《郑州市城乡居民基本医疗保险转诊转院急诊异地居住就医管理办法（试行）》（郑人社医疗〔2016〕12号文件）规定执行。异地居住就医人员重特大疾病门诊病种乙类药品和乙类诊疗项目的首付比例为0%。

（四）参加城乡居民基本医疗保险的农村贫困人口门诊规定病种、重特大疾病门诊病种患者实行按月申报。申报鉴定程序按照郑人社办函〔2017〕122号规定执行。

（五）由统筹基金支付的重特大疾病医疗保障门诊病种的医疗费用计入参保人员年度统筹基金最高支付限额。

（六）根据基本医疗保险基金运行情况，社会保险经办机构可适时调整重特大疾病医疗保障住院病种和门诊病种在市、县属医院的医保支付限价（限额）标准，调整后标准原则上不得超过驻郑同级省属医院标准。

（七）重特大疾病门诊病种和住院病种的医疗保障待遇标准按豫社保〔2018〕22号文件规定执行。除苯丙酮尿症外，重特大疾病门诊病种省确定统筹基金年支付限额标准的，将统筹基金年支付限额标准平均分解到月。

（八）重特大疾病新增门诊病种的就医管理、费用结算、经办管理、定点医疗机构管理、异地就医管理等相关事项以及原有病种报销政策，仍按现行规定执行。

（九）为了减轻定点医疗机构资金周转压力，实行非总额预付付费方式定点医疗机构的基本医疗保险住院费用实行结算期当月费用按比例先行支付，医疗费用审核完毕后进行年终清算的结算办法，住院费用每两个月为一个结算期，支付一次，支付金额为结算期当月该医院住院统筹费用、住院个人账户费用、住院公务员医疗补助费用（含师职军休干部医疗补助费用）的90%，支付时间为结算期的次月，次年进行年终清算，预留质量保证金后，结清上年度住院费用。

本通知自2018年4月1日起执行。

附件：新增的17个重特大疾病医疗保障门诊病种

2018年3月29日