2021年度，郑州市医疗保障局在市委、市政府的正确领导下，在省医疗保障局的关怀指导下，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中、六中全会精神，切实履行法定职责，有序推动法治工作，加快建设法治医保，较好完成了法治政府建设年度工作任务。现将一年来的法治建设工作开展情况报告如下：

—、工作开展情况

（一）强化组织领导，健全落实机制。我局自成立以来，高度重视法治政府建设工作，切实发挥党组在推进法治建设中的核心地位，强化组织领导，落实责任到位。成立并根据人员变动及时调整局法治政府建设领导小组，依托领导小组，建立了一把手抓总、分管领导具体抓、一级对一级负责的责任体系。按照《郑州市法治政府建设实施方案（2020-2025）》和《郑州市2021年法治政府建设工作要点》统筹谋划工作，制订并组织实施本单位法治政府建设实施方案，推动法治政府建设工作落实落细。党政主要负责人积极履行推进法治政府建设第一责任人职责，坚持每季度召开专题会议，研究解决法治建设中的重大、疑难问题，统筹引领法治政府建设各项工作。将法治建设工作纳入年度绩效考评体系，以部门主要负责人为第一责任人，健全执法岗位责任及考核奖惩制度，落实行政执法责任。

（二）全面落实行政执法责任制。一是全面审定行政执法资格。通过线上学习、法律宣讲、培训考试等方式开展行政执法证件年度审验。截至目前，我局和市医疗保障中心持证人员207人，持证率接近100℅。二是推行行政执法三项制度。贯彻落实《河南省医疗保障系统行政执法公示办法（试行）》等行政执法制度。学习先进经验，进一步明确行政执法公示、执法全过程记录和重大行政执法决定法制审核的内容、范围、程序、方式，规范执法制度建设。进一步总结经验，改正不足，确保制度有效实施。三是落实行政执法监督制度。按时做好具体行政行为、重大行政处罚备案工作；整理、装订市六院行政处罚案卷，参与全省医保系统执法案卷评查工作，切实维护行政相对人的合法权益。

（三）深入推进服务型行政执法建设。为深入推进服务型行政执法建设，有效防范和化解行政相对人违法行为，一是通过开展执法培训，提升执法能力。通过定期组织基金条例学习、综合法治素能培训等，邀请我局法律顾问进行专项讲解培训，并对培训内容进行考试评估，提升服务型行政执法能力。二是借助法治讲座或座谈活动，向行政相对人宣讲《河南省医疗保障行政相对人高发违法风险点及防控措施清单》，让行政相对人了解违法风险点、处罚依据和防控措施，从而有效规避风险。三是实施中期干预。召开半年工作总结会，对定点医疗机构存在的“过度检查、超范围用药、分解住院”等共性问题进行分析研讨，指出问题危害、分析查摆原因、提出改进建议，进行有效行政指导。四是我经办机构医保中心对定点医药机构实施稽核检查专员派驻制度，推动医疗保障基金稽核监督关口前移。专员负责医疗保障政策法规宣传、普及相关法律法规，加强行政相对人自律意识，参与医疗机构内控及医疗保障管理制度建设，监督指导医疗机构规范诊疗服务行为。五是利用身边的典型案例开展“警示教育”活动，提醒定点医药机构保持清醒头脑，坚持问题警醒、目标引领，规范服务行为。

（四）提升依法行政能力和水平。一是梳理并动态调整权责清单，及时公布。以法律法规、“三定方案”规定的行政职责为依据，对权责事项进行认真梳理和研讨，形成医疗保障部门权责43项，并及时公布。建立动态调整权责清单机制，坚持“权力法定，权责一致”，做到法无授权不可为。二是落实规范性文件合法性审核、备案制度。做好规范性文件制定、审核、备案工作，落实公平竞争审查要求，开展优化营商环境专项清理工作。三是深化“放管服”改革，减证明、压时限。贯彻落实《河南省医疗保障经办政务服务事项清单（试行）》，压缩办结时限，精简办理材料，取消不必要环节和手续，制定办事指南和流程图；取消生育保险计生证明、疾病诊断证明、出生医学证明、外伤证明、亲属关系证明、无工作证明等多项证明材料。四是加强法治培训。制定年度学习培训计划，并将依法行政培训纳入年度培训计划；组织开展《医疗保障基金使用监督管理条例》学习培训讲座、综合素能培训、拓展培训等多种形式的培训班或专题讲座，努力提高干部行政执法管理的能力和素质、处理涉法问题的方式方法。

（五）强化对行政权力的制约和监督。加强内部权力规范使用、阳光运行。一是强化局党组对审计工作的领导，实行审计工作“一把手”负责制，定期听取审计工作情况汇报；明确局规划财务和法规处为履行内部审计职责的机构，制定《郑州市医疗保障统计分析制度》，进一步明确审计工作职责权限；按照市政府相关部门要求，按时报送年度内审工作总结。二是开展防范和惩治统计造假、弄虚作假工作。不断提高统计数据质量，发挥统计在反映医疗保障运行情况、服务医疗保障政策调整中的重要作用。三是积极学习贯彻、严格执行统计法律法规、相关统计制度文件，如中办发﹝2016﹞76号、厅字﹝2017﹞37号、厅字﹝2018﹞77号、豫办﹝2017﹞40号、豫办﹝2020﹞31号等，持续提升统计人员业务素养，牢牢守住统计数据质量生命线，以高质量统计服务高质量发展。四是注重发挥社会各界对医疗保障工作的监督作用。在人大代表、政协委员、相关单位中聘请医疗保障监督员，对我市医保工作及定点医药机构进行全方位监督。受理并及时办理人民网、省医保局、市长信箱等各类来信来访、转办件，及时处理人大代表、政协委员等提案，及时办结率为100℅。

（六）积极推进矛盾争议化解，提升社会满意度。一是完善行政复议和诉讼工作规程，建立依法行政过错责任追究办法，切实纠正违法、不当行政行为。二是强化社会监督，畅通投诉和信访渠道，建立行政执法投诉受理、办理台账，依法办理受理案件、转办交办件，做好风险点排查，及时掌握行政争议纠纷的动态变化情况，较好的化解矛盾，维护群众利益。三是全面落实“平安创建”提升工作，构建和谐稳定的医疗保障服务环境。2021年度无行政诉讼、行政复议案件。四是做好普法宣传。普及医保法规。积极宣传落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，开展《条例》进社区、进校园、进党政机关、进企业单位、进定点机构、进大型文化互动广场等“六进”活动，在郑州电视台、郑州电台播放公益广告，受众面超过700万人次。打造医保服务“直通车”。与郑州广播电视台开展战略合作，定期到电视台、电台做客：一是宣讲医保政策，二是回应群众关切，提升群众满意度。大力开展“宪法宣传周”活动。通过深入社区开展宪法宣传活动，向群众宣讲《宪法》《民法典》等法律法规，引导群众通过合法手段解决矛盾争议。

（七）聚焦难点痛点，优化医保营商环境。一是持续推进“网上办”、“掌上办”等便民服务模式。2021年，完成35个医保事项在“郑好办”APP上线运行，提前完成了年初目标。二是开展经办延伸服务，打通政务服务“最后一公里”。将23项医保高频服务业务下沉至街道、社区、医院、银行等，打造医保“15分钟服务圈”，已建成58家街道（乡镇）村（社区）便民服务网点、89家“银行一体化服务网点”和9家定点医疗机构医保服务站。三是在全国率先开展门诊慢特病全程网办。将一年两次集中申报改为随时申报；取消体检环节，减少群众额外支出；进一步减流程、减时限，将群众参与的流程由3个（复印病历、填表、体检）降至1个，办理时限由60天以上降至6天（最快1天）。新华网、人民网等多家媒体予以报道，在全国引起强烈反响；在国家医保局“我为群众办实事”网络评选活动中，该工作名列单项第一。四是在全省率先实现全市定点零售药店个人账户互通使用。参保人员可通过“一证一卡一码”在全市（不含巩义）任一定点零售药店无障碍刷卡扫码购药，有力提升了医保公共服务均等化水平，参保群众反响强烈，市优化营商环境领导小组以专报形式进行刊发。五是解决异地就医报销难问题。开通“郑好办”、支付宝、微信公众号等5个异地就医网上备案渠道，业务申请提交成功后1个工作日内即可办结；开通住院异地就医直接结算定点医疗机构193家，异地就医更加便捷；按照国务院2022年“每个县都至少开通一家定点医疗机构门诊费用跨省直接结算”要求，全市开通门诊费用直接结算定点医药机构30家，提前一年半实现了市域内全覆盖。

（八）依法履职，运用法治思维，做好应急保障工作。依法落实国家、省、市决策部署，做好洪灾疫情期间医疗保障工作。7.20汛情发生后，我局在全省率先发布《关于做好汛期医疗保障工作的紧急通知》，明确提出“先救治，后付费”；优化医保经办服务，采取“预约办”“延时办”“邮寄办”等方式，减少人员聚集，解决实际需要；及时将郑州市第三人民医院北部院区、郑州市骨科医院宜居健康城院区纳入医保定点，确保群众能够在第一时间得到有效救治；汛情疫情防控期间，市医保局共拨付各类医保基金17.34亿元，用于疫苗注射、救治患者、缓解医药机构资金压力等，有力推动了灾后重建和疫情防控工作，依法依规践行了责任担当。

二、存在的主要问题

2021年度，我局法治政府建设的各项工作制度逐步健全，有效规范了行政执法行为，取得了一定的成绩，但与建设法治政府的要求相比，基础建设仍然薄弱，存在一些不容忽视的困难和问题：

（一）执法环境需进一步改善。我市医疗保障执法力量与上级要求的法治建设等还存在一定的差距，用人单位、定点医药机构认识程度和劳动者、参保人维权意识、稽查力量不足、其他部门配合工作力度不够、执法人员解决新问题、处理新情况的能力有待提升等客观问题依然存在。

（二）法治宣传力度还有待提升。借助新媒体宣传法律法规的力度还有待提升，宣传的方式方法有待改善和转变。日常动态宣传更新、政策文件解读、法治文化营造等方面还有一定不足。

（三）法治培训力度需进一步加强。医保惠及千家万户，今后随着医疗保障各项法律法规相继出台以及作为保障民生工作的力度不断升级，仅靠现有的学习和培训方式及投入力度，还不能满足社会大众对医保工作的新期待、新需求。

三、2022年工作打算

新的一年，我局将在市委、市政府的正确领导下，认真履行工作职责，严格规范行政行为，建立高效便民的政府服务体系、民主科学决策机制，为建设国家中心城市贡献医保法治力量。

（一）巩固好的经验和做法。全面总结依法行政工作，巩固好的经验和做法，深入基层开展调研，全面推进依法行政工作，采取得力措施，提高法治宣传教育的时效性和针对性。

（二）提高执法能力和水平。医疗保障基金稽核中心已经挂牌成立，通过学习调研、吸收先进经验、外培与内训结合全面提高执法队伍整体素质，创新执法形式，变被动执法为主动执法，探索构建“信用评价+风险预警”的新型监管模式，维护法律尊严，维护广大劳动者和参保人的合法权益，维护医保基金安全。

（三）提升医保公共服务能力。加快推进机构改革，建立与市级统筹相适应的业务管理运行机制。加强基金全流程精准管理，健全基金预算、支付结算、统计分析各环节的管理机制。加强两定机构协议管理，注重工作协同，推进医保精细化管理。全面推进医保公共服务一体化、标准化、规范化、信息化建设，拓展“医保电子凭证”应用场景，深化“互联网+医保”应用，进一步优化医保经办服务，构建起融服务大厅、延伸网点、网上平台、自助服务于一体、线上线下互为补充的立体化医保服务体系。

（四）加强信息化在执法监督方面的应用。利用大数据技术对基金使用、违法、违规、不合理医疗进行分析，建立医保内生安全防护体系。加强与“嵩山实验室”团队合作，加快建立“透明医保”综合治理平台，形成即时感知、科学决策、主动服务、高效运行、智能监管的新型治理模式。

（五）健全协同执法工作机制。联合市法院、市检察院、公安局、市司法局、市卫健委适时召开打击欺诈骗保联席会，研究分析医保执法工作，健全行刑衔接机制；努力做到有案必查，快速反应，公正执法，维护劳动者、参保人合法权益。

郑州市医疗保障局

2022年3月21日