以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的十九大和十九届历次全会精神，弘扬伟大建党精神，瞄定“两个确保”，落实“三标”要求，深入推进“十大战略”，以深化医疗保障制度改革为主线，以落实郑州市医疗保障“十四五”规划为重点，以“能力作风建设年”为抓手，进一步加强管理、提升能力，持续保持打击欺诈骗保高压态势，稳步推进紧密型县域医共体建设和支付方式改革，协同推进“五医联动”，着力解决好人民群众的“急难愁盼”问题，不断增强人民群众的幸福感、获得感和安全感。

一、加强政治机关建设

（一）持续加强政治建设。聚焦迎接党的二十大胜利召开，深入学习贯彻落实党的十九届六中全会精神，持续巩固拓展党史学习教育成果，切实增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”。深化思想理论武装，完善理论学习制度，提高理论素养和党性修养。加强意识形态阵地建设和管理，牢牢把握意识形态工作领导权。严肃党内政治生活，认真落实各项制度，发展积极健康的党内政治文化。

（二）持续强化组织建设。坚持注重提升基层组织活力，积极开展“支部评星定级活动”，强化基层党组织战斗堡垒作用发挥；建立健全源头培养、跟踪培养、全程培养的素质培养体系，持续强化干部队伍整体建设；推进医保体制垂直管理改革。

（三）打造风清气正政治生态。严格落实中央八项规定及其实施细则精神，健全完善廉政风险防控机制。常态化制度化开展以案促改、以案释纪，加强廉政文化建设，一体推进不敢腐、不能腐、不想腐，打造风清气正的政治生态。

二、夯实高质量发展根基

（四）持续深化医疗保障制度改革。全面贯彻落实各级深化医疗保障制度改革要求，落实《关于深化医疗保障制度改革的实施意见》，为全市医保制度改革“架梁立柱”。

（五）贯彻实施“十四五”医疗保障发展规划。加快推进《郑州市“十四五”医疗保障发展规划》印发实施，为我市“十四五”医保事业发展“夯基筑台”。

（六）积极开展医疗保障能力建设试点。进一步深化医疗保障管理体制机制改革，实现市级以下医疗保障机构垂直管理，构建高效畅通的管理体制。

（七）持续加强能力作风建设。扎实开展“能力作风建设年”活动，为医疗保障事业发展提供坚强保证。坚持以上率下、示范带动，坚持点面结合、分类指导，坚持从严从实、认真对标对表，坚持结果导向推动工作，努力实现“五个增强”。

（八）持续加强法治建设。切实履行推进法治建设第一责任人职责；贯彻落实重大行政决策程序规定，健全合法性审核和公平竞争审查机制，严格落实规范性文件管理制度；完善权责清单、执法事项清单、行政执法流程等配套制度措施，强化行政执法监督，全面落实行政执法责任制。

（九）持续加强政策宣传和舆论引导。落实河南省医保局“百县千乡万村”医疗保障政策宣传宣讲活动要求，全方位、多渠道、广覆盖开展医保政策宣传，推动广大基层群众了解、掌握、善用医保政策，确保党和国家医保惠民政策落地落细落实。

（十）持续强化内部管理。加强制度建设，建立科学有效的内部管理机制，健全完善医疗保障内部管理制度体系，推进医疗保障工作治理体系和治理能力现代化。加强平安医保建设，建强行政管理和应急体系建设，提升应急处置等安全管理工作质量。

三、加强医保基金全流程管理

（十一）健全完善医保基金管理制度机制。健全基金管理制度，加强医保基金预决算管理；加强医保基金使用情况监督；强化医疗救助资金管理，提升医疗救助资金使用效能。

（十二）加强基金预警分析。建立医保基金风险预警制度，完善医保基金风险预警机制，切实做好风险预警工作，保障基金运行的可持续性。加强医保基金绩效考评体系建设。

（十三）加强医疗保障统计分析工作。建立健全全市医疗保障统计分析制度，开展医疗保障工作精算分析和运行分析，加强统计分析成果运用，为医疗保障制度改革、政策完善、财务决策提供及时、精准、可靠的数据支撑。

（十四）建强医保稽核队伍。选优配强稽核队伍，加强学习培训，提升专业技能；落实《医疗保障基金使用监督管理条例》要求，开展多形式医保基金稽核。

（十五）加快“智慧医保”建设。加快建立“透明医保”综合治理平台，形成即时感知、科学决策、主动服务、高效运行、智能监管的新型医保治理模式。

（十六）持续保持医保基金监管高压态势。持续开展打击“假病人、假病情、假票据”专项整治行动，聚焦重点机构和重点环节加大监管力度，拓展专项整治行动的广度和深度。进一步强化日常监管，实现日常稽核、自查自纠、抽查复查“三个全覆盖”。

（十七）完善医保基金综合监管机制。全面落实行政执法责任制，健全行刑衔接机制。健全医保基金综合监管制度和协同执法工作机制。

四、完善多层次医疗保障制度体系

（十八）巩固拓展医保脱贫攻坚成果和乡村振兴战略有效衔接。确保脱贫人口和防贫监测人口应保尽保；有效防范因病规模性返贫，重点监测困难群众参保状态、高额医疗费用支出情况，按规定落实好相应医保待遇。

（十九）推进落实国家医疗保障待遇清单制度。清理超出国家清单范围政策，基本实现全市范围内医疗保障制度设置、政策标准、基金支付范围等规范统一。巩固城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障机制。

（二十）建立职工医保门诊共济保障机制。按照国家和省要求，全面建立职工医保门诊共济保障机制，同步实施职工个人账户改革，确保在2022年全面启动实施。

（二十一）推动养老服务高质量发展。持续推进医养结合工作，按照“六项举措”要求，进一步细化家庭病床服务管理办法等工作方案。

（二十二）落实重特大疾病医疗保险和救助制度。加强部门协同，做好救助对象身份信息共享互认，全面落实救助对象分类资助参保和分层分类救助政策，合理控制困难群众政策范围内自付费用比例。

（二十三）鼓励商业健康保险发展。丰富健康保险产品供给，提升商业保险作为社会保险的补充保障能力。

五、推进医疗保障供给侧改革

（二十四）持续做好疫情防控相关费用保障。落实“两个确保”政策，及时做好救治和疫苗费用拨付和清算工作。积极配合国家局开展交叉调研核查工作。

（二十五）持续做好区域点数法总额预算和按病种（DIP）分值付费。贯彻落实《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，将适合DIP分值付费的所有住院结算医疗机构全部纳入DIP实际付费范围。

（二十六）加快推进紧密型县域医共体建设。贯彻落实“五医”联动改革，建立健全符合“七统一”标准紧密型县域医共体医保支付机制和利益调控机制，加快完善紧密型县域医共体医保基金总额预算管理、绩效考评和监督检查等制度，持续激发医疗机构规范行为、控制成本、合理收治和转诊患者的内生动力，引导医疗资源合理配置和患者有序就医，支持分级诊疗和基层医疗卫生机构健康发展。

（二十七）做好药品、医用耗材集中带量采购。认真落实国家、省集中带量采购结果，按照全省统一部署，逐步扩大公立医疗机构联合采购，完善多方联动、互补共进的集采工作格局。

（二十八）支持中医药事业传承发展。贯彻落实国家、省、市医保支持中医药传承创新发展有关意见精神，及时将符合条件的中医医药机构纳入医保定点范围，进一步加强中医药服务价格管理，完善中医药医保准入和支付政策。完善适合中医药特点的支付方式，将中医治疗住院病种纳入DIP付费范围。

（二十九）稳步推进医疗服务价格调整。推进基层医疗机构医疗服务价格改革。探索建立更加科学合理的医疗服务价格形成机制、医疗服务价格体系和比价关系。建立完善公立医疗机构医疗服务价格动态调整机制。

六、加快医保信息化建设

（三十）持续推进医保信息化标准化建设。根据医保信息平台14个业务子系统上线情况，跟进了解系统应用状况，打通系统应用堵点，推进14个子系统在我市全面应用落地；释放医保信息平台功能优势；持续做好医保业务信息标准编码动态维护工作，推进15项医保业务信息编码常态化全流程深度应用；落实省医保信息平台管理、运维、数据安全制度，做好一体化安全防护工作。

（三十一）不断强化信息化对医保工作的支撑作用。加大信息支持和服务力度，强化医保信息化建设对医保经办服务体系建设、门诊费用异地就医直接结算、DIP支付方式改革、医保基金智能监管、职工基本医疗保险门诊共济保障机制的保障支撑作用；助力医保“放管服”改革深化落实，实现更多医保高频事项“网上办”“掌上办”“就近办”“不见面办”。

（三十二）大力推广电子凭证应用。依托合作金融机构、豫事办和电子支付等平台，加大医保电子凭证的线上、线下宣传推广力度。指导定点医疗机构加强应用场景建设，实现医保电子凭证“扫码”全流程就医服务。

（三十三）稳步推动医保信息化创新项目建设。坚持不懈抓好“国家医保研究院中部基地”“创新平台”“城市大脑三期”等医保信息化创新工作，探索开展“数据要素改革试点”；深入开展大数据治理与挖掘研究，医疗保障宏观政策及微观管理研究。

七、优化医疗保障公共服务

（三十四）持续做好全民参保工作。落实全民参保计划，开展重复参保专项治理，持续做好基本医保关系转移接续工作。

（三十五）健全完善医保协议管理。制定医疗保障定点医疗机构服务协议范本，规范经办机构协议管理行为，提高协议管理精细化水平。

（三十六）全力做好省民生实事。扩大医院门诊费用异地就医直接结算范围，推动普通门诊和试点门诊慢特病费用跨省直接结算区县（市）全覆盖，完善异地就医直接结算机制，提高异地就医结算资金清算效率和直接结算率。

（三十七）持续抓好行风建设。深入推进“好差评”制度落实及成果应用，开展“走流程、办业务、解难题”活动。加快推进医保服务标准化、规范化、便利化建设，持续实施综合柜员制、承诺告知制，深化医保服务事项“最多跑一次”改革，实现更多的政务服务事项网上办理。

（三十八）开展医保经办“规范年”建设。提高医保经办法制化水平，推进医疗保险与医疗救助一体化经办，全面落实经办政务服务事项清单和操作规范；持续推进医疗保障经办服务体系建设，着力推动经办服务下沉，提升经办服务标准化规范化水平。

（三十九）持续优化医保营商环境。建立医疗保障经办政务服务事项清单制度；推进“互联网+医保服务”，实现更多业务服务“网上办”“掌上办”。

（四十）建设医疗保障服务热线平台（12393）。按照市政府要求，2022年3月底前，全面建成集热线受理、网络应答、智能机器人服务、医保知识库于一体的综合性医保热线平台。