2023年，是全面贯彻落实党的二十大精神的开局之年，全市医保系统要锚定“两个确保”，落实“三标”要求，推进“十大战略”行动，深化“五医联动”改革，内抓管理、外树形象、争先创优，不断完善多层次医疗保障体系，持续提升医保公共服务水平，解决好人民群众的“急难愁盼”问题，为人民群众提供更加优质高效的医保服务。

一、落实全面从严治党

1. 抓好二十大精神贯彻落实。深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想、习近平总书记重要指示批示精神。做好党的二十大及二十届一中全会精神学习宣传贯彻。发挥党建引领作用，推动党的建设和医保业务深度融合。

2. 加强基层党组织建设。按照“政治功能强、支部班子强、党员队伍强、作用发挥强”要求，打造“四强”党支部，推动医保局党支部建设标准化规范化，进一步优化基层党组织设置，严格党内组织生活，强化党员教育管理。

3. 深化党风廉政建设。深入学习贯彻中央、省、市纪委全会精神，强化系统内党风廉政建设和反腐败工作。加强纪检队伍建设，强化日常监督，严格执纪保障。开展以案促改和廉政风险点排查防控，持续纠治“四风”，落实中央八项规定精神。加强廉政文化建设，营造清廉环境，做好“清廉型机关”建设试点工作。

4. 做好文明创建和意识形态工作。加强职工思想道德建设、常态化开展志愿服务活动、党组织和党员“双报到”等活动，巩固文明创建成果。落实意识形态工作责任制，妥善处置医保领域意识形态风险。

二、完善多层次医疗保障体系

5. 巩固职工基本医疗保险门诊共济保障机制。按照“保障基本、平稳过渡、协同联动”原则，持续开展职工普通门诊统筹制度，确保政策连续性和改革前后待遇顺畅衔接。积极探索开展门诊统筹基金的实时监管。

6. 推动商业健康保险健康发展。持续做好“郑州医惠保”宣传和参保动员，指导共保体和第三方服务平台做好客户咨询、理赔运营、社会舆论，制定共保体保司准入退出和监督考核办法，指导平台公司及主承保做好产品方案的动态调整，确保惠民保项目稳定、可持续、高质量发展。

7. 探索建立长期护理保险。积极申报国家长期护理保险试点城市，在确保民生保障总负担可承受的情况下，探索建立有效的独立筹资机制和监管机制，完善长期护理服务体系建设。

三、持续提高群众保障质量

8. 巩固拓展医保脱贫攻坚成果。做好农村低收入人群医疗保障工作，建立健全部门间的数据共享机制，积极推动符合条件的农村低收入人群参加基本医疗保险，参保率稳定在99%以上。加强基层定点医疗机构医保信息化建设，将服务网络延伸普及到乡村。

9. 完善生育保险政策措施。根据国家和省局工作安排，修订完善我市职工生育保险办法，统一规范生育津贴支付政策，探索将灵活就业人员纳入生育保险覆盖范围。

10. 做好“乙类乙管”后新冠治疗费用保障。做好“乙类乙管”后新冠治疗相关费用的运行监测、资金预算、基金清算等工作，保障患者看病就医，减轻救治医疗机构垫资压力；抓好医保基金监管，切实防范少数不法分子利用政府特殊保障政策侵占人民群众救命钱。

11. 拓展城乡居民“两病”门诊用药保障。在全面做好城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障基础上，谋划逐步向其他病种扩容。

四、强化基金使用管理

12. 规范医保基金预决算管理。科学编制医保基金预决算，完善预算评价体制机制，实施预算绩效运行监控，提升医保基金使用效益。

13. 强化基金运行风险预警。健全完善统计分析和基金风险预警制度机制，定期开展基金运行统计分析，切实做好风险预警，防范基金运行风险。

14. 加强城乡医疗救助资金管理。推动医疗救助资金纳入社会保障基金财政专户管理，加快资金支出进度，强化绩效监控，提升资金使用效益。

五、加强医药服务管理和医保供给侧改革

15. 持续推进医保支付方式改革。全面落实国家《DIP支付方式改革三年行动计划实施方案》，建立健全配套政策体系，巩固提升改革成效。规范完善分组调整机制，提高管理应用能力，推动普通门诊统筹支付方式改革，引导医疗机构优化内部管理和激励约束机制，提高基金使用效率，减轻群众负担。

16. 做好药品医用耗材集中带量采购。落实国家、省集中带量采购成果，逐步扩大公立医疗机构联合采购；以慢性病、常见病为重点，探索开展药品整类集中采购；抓好脊柱类耗材、种植牙耗材集采中选结果落地执行；拓宽供应渠道，加强配送和服务保障，确保结果落地；加强集采政策监督，确保集采中选结果落地执行。

17. 完善医疗服务价格动态调整。加强与卫健、财政、市场监管等部门联动，完善医疗服务价格动态调整机制，探索完善更加科学合理的医疗服务价格形成机制和比价关系，推进区/县级医疗服务价格调整，做好医改重点任务配套调整；接续开展种植牙医疗服务价格等专项治理。

18. 创新紧密型县域医共体医疗保障管理。创新开展人头加权预算试点，将人头加权预算纳入2023年紧密型县域医共体总额预算编制，指导中牟县、巩义市做好试点和运行监测；完善政策体系，实现DIP分值付费与紧密型县域医共体医保总额预算管理紧密结合；做好管理平台建设，加快推动实现居民签约、健康档案、电子病案等信息平台共建共享。

19. 巩固创新中医支持政策。探索建立定点医疗机构中医使用情况与机构等级系数、DIP病种分值、辅助目录、绩效评估等联动机制，鼓励定点医疗机构主动提高中医药服务占比；逐步扩大DIP中医病种、中医日间病房病种范围，支持将更多优质中医治疗项目、治疗性中药制剂、中药饮片纳入医保基金支付范围。

六、加大基金监管力度

20. 完善基金监管制度体系。探索建立基金监管信用管理制度，推动实施分级分类监管，针对定点医药机构、医保医师、参保人等主体，完善信用评价指标体系；建立健全守信激励和失信惩戒机制，加强信用评价结果运用。落实完善举报奖励制度，修订完善我市《违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》，进一步发挥举报奖励辐射效应，引导群众参与社会监督。

21. 保持基金监管高压态势。开展基金监管安全规范年行动，聚焦重点领域、重点对象以及重点药品耗材，发挥基金监管打击医药腐败的探照灯作用，发挥好联合惩戒、协同治理作用。以“清廉郑州建设清廉医院创建行动”为契机，以检查检验、康复理疗为重点检查领域，综合运用智能审核、日常稽核、专项检查、联合检查、日常巡查、重点抽查、交叉互查、督导抽查等多种手段，加强医疗保障基金使用常态化监管。

22. 打造基金智能监管体系。积极推进“透明医保”治理平台建设，拓展“透明医保”治理平台应用范围和应用效能，增强以“大数据技术”服务基金监管稽核业务的能力；加大智能场景监控系统的拓展应用范围，为医保基金监管和稽核工作提供重点方向和重点环节；加强异地就医基金监管；探索推进对DIP等支付方式改革的智能审核和监控。

七、加强医保信息化建设

23. 深化推进医保信息化标准化工作。持续优化完善医保信息平台系统功能，推动平台应用提升；完善医保骨干网络建设，规范医保数据应用，做好网络和数据安全防护；落实医保信息业务编码动态维护机制，深化编码标准应用；强化医保数据治理，运用接口校验规则，提升贯标数据标准性和核心数据准确性；提升“互联网+医保服务”能力，加快推进医保电子凭证、医保移动支付、医保综合服务终端建设及应用；分级组织医保信息平台检查，推动建设应用要求落实，促进信息化标准化水平整体提升。

24. 稳步推进医保创新项目建设。按照年度重点改革事项清单，扎实开展数据要素市场化配置改革试点探索，推进医保数据汇聚治理、授权运营和典型场景应用方面取得实质性突破。完善“一基地一平台”场地软硬件配套，分步推进“医惠保”“透明医保”、DIP支付方式、智能场景监控等展示项目上线，逐步建成集创新项目展示、医保数据挖掘、创新应用引领于一体的综合平台。积极配合智慧医保项目招投标工作，做好项目实施过程中需求对接，加快推进项目落地。

八、优化医保公共服务