深入贯彻习近平总书记关于医疗保障工作的重要指示批示精神，全面落实党的二十大和二十届三中全会精神，锚定医疗保障“奋力解除全体人民的疾病医疗后顾之忧”的根本目的，落实“三标”要求，大力推广三明医改经验，坚定不移推进医保改革，呵护“小的”、照顾“老的”、保障“病的”、支持“新的”、挤掉“虚的”、打击“假的”，赋能医药机构和医药产业，促进医疗、医保、医药协同发展和治理，守好用好人民群众的“看病钱”“救命钱”，推动医疗保障事业高质量发展。

一、持续强化党建引领

（一）打造政治机关。始终把贯彻习近平总书记重要指示批示精神作为头等大事和政治要件，切实把拥护“两个确立”、做到“两个维护”落实到行动上、体现在工作中，不讲条件、不打折扣、不搞变通。把讲政治、重规矩贯彻到医保事业全过程，着力解决“七个有之”问题，持续提高政治能力，切实铸牢绝对忠诚，确保全市医保系统始终成为坚持党的领导的坚强阵地。落实意识形态工作责任制，加强意识形态阵地建设和管理，防范和化解医保领域意识形态风险。

（二）全面从严治党。认真履行第一责任人职责，落实“一岗双责”，紧盯问题易发频发风险点，压紧压实严管责任，把抓工作、抓业务同管思想、强作风、严纪律、促廉洁统一起来，真正做到守土有责、守土负责、守土尽责，形成敢管敢治、严管严治、长管长治的合力，持续深化党纪学习教育成果，持之以恒抓好医保领域群众身边不正之风和腐败问题集中整治，扎实推进“清廉郑州”“清廉医保”建设。

（三）创新党建品牌。深入推进“一单位一品牌、一支部一特色”活动，精心打造“‘四心’医保、‘郑’逢其时”党建主品牌，指导各党支部推出“医保服务・贴心驿站”“医保精算・数据先锋”等子品牌，形成相互辉映、协同共进的党建品牌矩阵。

（四）丰富党建形式。开展“悦动为民生、自信医保人”主题系列党建活动，积极举办体育赛事、歌咏比赛、各类志愿服务活动。深化“双医结对促提升”活动成果，组织全局各党支部与两定机构、保险公司、银行等工作联系紧密的单位党组织结对共建，合力推动医保事业健康发展。以“文明花开医保蓝”为主题开展系列精神文明创建活动，推动局系统精神文明创建迈上新台阶。

二、深耕细作精细化管理

（五）树立精细化管理理念。准确把握医疗保障工作的总体要求、政策取向和重点任务，按照“以精细化管理理念为主线谋划工作、以精细化管理为标准优化工作、以实现精细化管理为目标细化举措、以达到精细化管理为目的找差距树标杆”要求，把“精细化管理”理念融入医疗保障事业全领域、全环节、全流程、全方位。

（六）健全医保标准化体系。稳妥推进《郑州市医疗保障基本公共服务标准化试点》项目建设，编制发布《医疗保障基金风险自评指南》，积极推进《医疗保障经办服务质量监督规范》《医疗保障经办服务门诊慢特病病种待遇认定指南》等省级标准立项。

（七）完善机关运行制度。优化市县两级医疗保障经办事项清单、修订规章制度、强化内部控制。科学制定年度干部教育培训规划，加强医保核心管理团队学习，持续做好“机关大讲堂”，开办郑州医保党建专刊，完善教育培训课程体系，提升精准施教效果。

（八）加强考核评价运用。创新开展积分量化考核办法，突出工作实际、量化个人业绩，提升考核评价的针对性，防止“大锅饭”“优秀轮流转”等，提升党员干部的荣誉感使命感，激励广大干部干事创业热情。持续推进机关内设机构和局属单位全员全域全量工作网上考评，强化综合考评结果应用。

三、提升规划发展和法治水平

（九）做好“十四五”收官。应用“十四五”医疗保障规划中期评估成果，加强监测评价，跟踪目标进度，推进各项规划指标与重点任务圆满完成。

（十）加强“十五五”谋划。谋划推出一批重大政策、重大改革举措、重大项目等载体抓手，适应发展形势，着手编制符合郑州实际的“十五五”医疗保障专项规划。

（十一）推进法治医保建设。制定重大行政决策管理制度，实行基金安全和重大行政决策“双签字”制度。完善合法性审核工作制度，规范法治审核工作内容、流程及标准要求。落实提升行政执法质量三年行动计划，开展服务型执法，推动医疗保障行政执法案件办理流程、执法文书进一步规范。加强干部职工法治教育，提高全市医保系统工作人员依法决策、依法行政、依法执法、依法履职能力。

（十二）深化医保“放管服”改革。推进医保线上线下公共服务升级，推动更多高频事项“零跑腿”。全面贯彻落实医保政务服务事项清单和办事指南，规范简化办理材料、办理时限、办理环节，进一步提高服务效能。推进部门间共享相关证照材料，逐步拓展政务服务事项“免证可办”范围。推动医保“高效办成一件事”重点事项落实落细。

四、加强医保基金全流程管理

（十三）全面落实全民参保计划。依托“党建引领网格化社会治理体系”，以“一人一档”数据库建设为抓手，落实居民医保筹资和待遇调整机制，持续扩大基本医保覆盖面，基本医保参保人数达到1000万以上，综合参保率稳定在96%以上。继续实施阶段性降低职工医保缴费费率政策，2025年内减征不少于16亿元。

（十四）加强绩效管理。建立健全绩效评估、绩效目标制定、绩效运行监控、绩效自评互评和评价结果运用的全流程管理体系，提升基金使用效能。科学编制年度预算，强化预算硬约束，实施全流程运行监控管理，督促各区（县）财政补助及时足额到位，实现基金应收尽收、应付尽付、账实相符。

（十五）严厉打击欺诈骗保行为。以专项治理、交叉互查、日常监管、区域治理等四种形式为抓手，打好片区协作、智能画像、说情登记、风险等级划分、网格化管理、处置信息通报主管部门“六张牌”，常态化开展专项整治、全覆盖检查、“双随机、一公开”抽查检查、智能监管、日巡夜查等，保持打击欺诈骗保高压态势。落实定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度，运用定点医药机构和医保医师信用评价指标，将医保基金监管延伸到“人”。压实延伸拓宽医保基金监管力度、广度和深度，在持续做好常规监管的同时，瞄准紧盯DIP、长护险、双通道药店等领域基金使用，构建覆盖医保基金使用全过程全领域的监管体系。

（十六）健全智能监管体系。完善“医保反欺诈大数据监管”应用平台、智能场景监控系统和“透明医保”治理平台“三位一体”的大数据智能监管体系。加大定点医疗机构对事前提醒、事中预警“强规则”应用力度，对智能审核发现问题按程序进行处理。持续提升“药品追溯码”采集应用成效。

（十七）做好医保基金赋能。落实“三结算”目标，探索建立医保基金多元化支付机制，推动医保基金与定点医药机构“即时结算”、与药品耗材企业“直接结算”、与多层次医保提供方“同步结算”。开展医保基金赋能，推动医药机构高质量发展。

（十八）加强运行监测分析。研究制定基金运行评价方案，完善指标体系、拓展统计维度、增加分析深度；探索构建数据模型，加强统计监测、分析和评价结果运用；规范政策调整程序，加强政策出台前的事前评估和中长期精算；落实医保基金风险预警管理机制，坚决守住不发生系统性风险的底线。

五、健全多层次医疗保障体系

（十九）持续做好巩固拓展医保脱贫攻坚成果。聚焦“守底线、抓衔接、促振兴”，分类分层落实医疗保障帮扶政策，进一步健全完善防范化解因病返贫致贫长效工作机制，持续提升医保经办服务水平。切实做好驻村帮扶工作。

（二十）优化基本医保门诊保障政策。深入推进职工医保门诊共济保障机制、优化城乡居民医保门诊统筹，持续强化居民医保“两病”门诊用药保障机制，推进普通门诊统筹、门诊慢特病、门诊特药管理、“双通道”药品管理等政策相衔接。

（二十一）推进完善生育保险制度。深入贯彻郑州市关于优化生育政策促进人口长期均衡发展的安排部署，持续推进全市“一件事”办理扩容增效，做好新生儿参加居民医保服务管理工作，保障灵活就业人员和领取失业金人员依规合法享受生育医疗待遇。

（二十二）积极稳妥建立长期护理保险制度。夯实基础条件，稳妥有序推进长护险制度建设，推动失能人员获得公平规范的护理保障。

（二十三）鼓励支持商业健康保险发展。持续推进“郑州医惠保”建设，指导共保体优化产品方案、动态调整特药清单、建立自律公约机制，确保“郑州医惠保”惠民工程稳定可持续，减轻参保重病患者看病就医负担。

六、加强医药服务管理和集中带量采购

（二十四）深化支付方式改革。推动DIP2.0版分组方案落地，加强DIP运行监测。用好特例单议工作机制，以季度为评议周期，即时公示评议结果。推进省内异地就医住院医疗费用纳入就医地DIP付费管理。

（二十五）做好药品目录管理。指导做好2025年医保药品目录数据库调整，推动门诊特定药品落地落实，提高谈判药品可及性。配合省医保局做好民族药、医疗机构院内制剂和中药饮片纳入医保支付范围工作。

（二十六）加强医药服务价格管理。配合省局推进各专业立项指南，积极构建内涵边界清晰、适应临床诊疗、便于评价监管的价格项目体系。推进医疗服务价格动态调整，开展价格规范治理，协同推动医疗收入结构优化。稳步推进区县级医疗服务价格整合，逐步实现区县级医疗服务价格规范统一。持续开展医疗服务价格监测工作，实现数据真实可靠，监督及时有效，管控严格有序。

（二十七）完善协议管理。编制《医疗保障区域发展规划》，合理配置定点医药机构资源，规范准入门槛，严格定点管理，强化结果应用，划定退出红线，在全市形成动态调整、进出有序的定点管理秩序。决不允许将不具备条件的医药 机构纳入定点管理，绝不支持超越医保支付能力盲目扩大定点医药机构规模。

（二十八）协同推进“三医联动”。支持中医药传承创新发展、做好紧密型县域医共体医保规范管理，支持公立医院高质量发展。

（二十九）推进集采提质扩面。持续落实国家、省集中带量采购结果，落实结余留用政策，完善集采产品直接结算制度。加大集采品种落地执行监督指导，加强医疗机构网采率、集采品种使用率监测。抓好集采药品进基层试点建设，打通集采药品落地“最后一公里”。

七、提升医保经办服务水平

（三十）提升医保服务均衡性可及性。以“10分钟医保便民服务圈”建设为重点，进一步优化覆盖“市县乡村”的四级经办体系，推动形成“就近办”“网上办”“热线办”“马上办”“自助办”“导航办”“上门办”。

（三十一）数据驱动医保事业发展。扎实做好医保数据治理，督导推动两定接口全量改造，持续推进医保信息业务编码标准动态维护和深化应用，进一步夯实医保信息平台应用基础。全面推进医保信息平台宏观决策、运行监测、内部控制、信用评价、智能监控等子系统应用，助力医保信息平台功能完善、应用深化、能力提升。加快推进医保电子钱包建设，推动门诊共济实现跨统筹区直接结算。开展医保信息化建设和大数据使用“走流程、找堵点、用数据、挑毛病”活动。全面开展医保数据全量归集与精准治理，深入挖掘赋能医保改革、医保管理、医保服务，提升数据质量及应用成效。扩大“信用就医”“线上购药”服务范围，构建“在线购药+医保支付+配送到家”场景，塑造医保便民服务新生态。推进“一院一档”“一医一档”建设，提升数据支撑医保精细化管理水平。严格落实医保数据和网络安全管理要求，切实守牢数据和网络安全底线。

（三十二）规范医保基金稽核流程。优化“郑在稽核”投诉举报平台，为基金监管提供靶向指引；完善《郑州市医疗保障行政处罚工作规程（试行）》等4个规程，实现医疗保障系统行政执法工作流程和文书格式“标准化”；完善医保基金稽核一体化服务平台，实现办案审批、业务流转“智能化”；开放“郑在稽核”受理权限，实现举报投诉案件受理“便捷化”；抓好规范使用医保基金宣传教育，营造浓厚的基金监管和稽核氛围。

八、强化医保高质量发展保障能力

（三十三）加强经费保障能力。贯彻落实“过紧日子”要求，推动业财深度融合，加强资金统筹管理，健全预算保障体系，规范结算报销流程，强化预算绩效管理。建立月报告、季调度机制，加强预算执行监控管理，提升预算执行效率。以部门绩效评价、内部审计为抓手，强化经费管理监督检查，提升经费管理规范化水平。

（三十四）推进平安医保建设。坚持总体国家安全观，防范化解医疗保障领域各类风险。提升应急综合保障能力，做好防灾减灾救灾工作。发展新时代“枫桥经验”，以深入推进“三零”创建为牵引，开展“信访化解到基层，解决问题在一线”专项活动，注重标本兼治，压实主体责任。

（三十五）规范政务信息公开。建立实施信息公开工作提醒警示制度，严格依申请公开案件全过程闭环管理，确保公开信息准确客观、导向正确。

（三十六）创新医保信息宣传。坚持围绕中心、服务大局，持续开展医疗保障政策宣传宣讲、“医保好声音”系列宣传大赛等活动，面向全社会遴选“医保形象大使”、成立市县两级医保宣讲团，打造医保主题公园，讲述好医保故事，传播好医保声音。

（三十七）抓好督促检查工作。贯彻落实“13710”工作机制，建立健全“明责、履责、督责、追责”闭环督办落实机制，构建一本台账、一条主线、一督到底的工作格局，确保各级决策部署落地见效。

（三十八）严格干部队伍管理。规范运行干部请销假、出国（境）外管理制度，加强8小时外教育管理。坚持选用结合，探索横向交流机制，注重选拔优秀年轻干部，不断优化干部队伍结构。

（三十九）整治形式主义为基层减负。从严精简文件会议，统筹规范督查检查考核，立足医保系统实际情况，落实基层减负细则，推动为基层减负不断走向纵深。