尊敬的梁彩虹代表：

您好！您提出的“关于调整郑州市新医保政策，推进分级诊疗制度建设的建议”收悉，感谢您对我市医疗保险工作的关心与支持，现就提案中涉及的医疗保险问题答复如下：

一、关于您提到的四个问题

您在提案中提到，新建立的城乡居民医疗保险存在四个问题，一是基层医疗机构起付线上升，报销比例下降；二是年度内再次到基层医疗机构住院起付线不减半；三是原新农合的25个定额补偿病种没有全面沿用；四是应对中医治疗起付标准和报销比例适当倾斜。这些情况确实存在，之所以这样有其特定的原因：

（一）整合过程有些仓促。2016年10月，我省启动城乡居民医疗保险制度整合，要求2017年1月1日起正式实施。对我市来说，在两个月内完成城乡居民医疗保险制度设计，整理核对500多万参保人员的信息，升级开发经办信息系统软件，整合经办机构并完成人员培训，难度非常大。其中，及早出台城乡居民医疗保险办法是重中之重的任务。由于时间紧、任务重，我省、我市优先出台的文件都是为确保城乡居民医疗保险制度按时启动实施的框架性文件。到2016年底，我市主要出台了四个文件（一个办法+三个配套），基本上是省里出台一个文件，我市立即跟进出台一个对应的文件。原城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗政策差异非常大，短时间内无法研究透彻并纳入新的城乡居民医疗保险办法，为确保新建立的城乡居民医疗保险制度按时启动实施并正常运行，部分整合工作（包括付费方式、定额补偿病种、中医药支持政策等）只能拖后进行。这是我市城乡居民医疗保险政策没有简单照搬省定政策或延用原新农合政策的一个重要原因。同时还有一个情况必须提到，就是新农合经办职能的移交整合不顺畅，直到今年1月份市里才出台新农合经办机构移交方案，4月份才开始新农合经办人员移交，原新农合基金至今仍未划转。在隶属关系没有改变、工作关系没有理顺的情况下，频繁借调原新农合工作人员参与政策制定和数据测算确实有些不方便。

（二）省定政策不符合我市实际情况。《河南省城乡居民基本医疗保险实施办法（试行）》各项政策的制定，其数据测算基于全省城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗运行情况进行，使用的是全省平均情况。如按省定政策执行，全省城乡居民医疗保险总体上可以实现收支平衡、略有结余。但我市作为省会城市，全省最好的医疗服务资源都在这里，参保人员的就医环境、就医习惯、医药费用支出与其他地市有显著的差异。相比城镇居民医疗保险，省定政策大幅度提高了基本医疗保险最高支付限额，同时将我市承担的大病保险费由人均26元提高到40元；相比新农合，省定政策大幅度低了异地住院的门槛。根据市社保局、农合办提供的数字，整合前，我市部分统筹地区的城镇居民医疗保险、新农合已经出现透支，如按省试行办法执行，透支范围和规模将进一步扩大。

（三）城乡居民医疗保险基金的筹集存在风险。城乡整合前，新农合的筹资水平和保障能力要显著高于城镇居民医疗保险，主要原因：一是参保人数比城镇居民基本医疗保险多（370万：175万）；二是各县（市）、区对当地参合人员有额外的财政补助（人均60-200元不等）；三是农村居民在居住地的医药费用支出较城镇居民更低。根据基本医疗保险大数法则，新农合的保障能力必然高于城镇居民医疗保险。城乡整合后，城乡居民医疗保险基金的收支存在以下风险：一是整合完毕后，重复参保人员将被清除掉，个人缴费和财政补贴必然减少一块；二是城乡居民医疗保险筹资渠道稳定之后，各县（市）、区能否继续划拨额外的参保人员补贴存在较大变数；三是省政策定的比较宽松，特别是大幅度降低了异地就医的门槛，原新农合参保人员异地就医费用可能大幅度增长；四是城乡居民医保基金筹资增幅显著落后于医药费用增长幅度。收入预期降低、支出预期增加，医保基金存在透支的风险，这是我市城乡居民医疗保险政策没有简单照搬省定政策或延用原新农合政策的另一个重要原因。

二、关于您的四个建议

在郑州市城乡居民医疗保险制度整合建立的过程中，省人社厅给予了大力指导，市卫生计生委、财政局、审计局、发改委等部门也积极参与，密切配合，共同研究解决问题，使《郑州市城乡居民基本医疗保险办法（试行）》（郑政办〔2016〕78号）能够顺利出台并按时启动实施。正如您指出的，我市城乡居民医疗保险政策还有空白需要填补，还有规定需要调整优化，有些不合理不科学的地方需要改正。作为医保工作者，尽可能满足参保人员的基本医疗保障需求是我们坚持工作的理由和目标。现行《郑州市城乡居民基本医疗保险办法（试行）》还在试行阶段，进一步的修订完善是必然的。您提出的四个建议，我们会纳入下阶段的工作安排，统筹加以研究，有关推进情况会及时与您沟通。

最后，再次感谢您对郑州市医疗保险事业的关注和支持。

2017年7月19日        

联系单位：郑州市人力资源和社会保障局医疗保险处

联 系 人：孟庆春

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