尊敬的师艳军委员：

您提出的“关于完善我市基本医疗保险门诊统筹制度的建议”的提案收悉，现答复如下：

一、国家政策

根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）文件中“城镇职工基本医疗保险制度的原则：基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合”精神，医疗保险从成立之初，一直沿用的都是统账结合的制度，《郑州市人民政府办公厅关于印发郑州市职工基本医疗保险办法的通知》（郑政办〔2018〕3号）明确规定，职工医疗保险基金分为统筹基金和个人账户，职工个人缴纳的职工医疗保险费全额计入个人账户，用人单位缴纳的职工医疗保险费的一部分按不同比例划入个人账户。考虑到随着年龄增加，患病概率提高，就医费用增长，个人账户划入比例向年龄大的参保人群倾斜。1、不满45岁的按本人缴费基数的1%划入；2、年满45岁尚未退休（退职）的按本人缴费基数的2%划入；3、退休（退职）人员按本人基本养老金的4.5%划入。所以说个人账户划账跟本人缴费基数和年龄有关，而不是平均把账户基金返还个人。

个人账户的设立，解决了一部分平时门诊看病，药店拿药的问题，为了提高个人账户资金使用效率，增强互济性，减轻家庭医疗费用负担，2014年制定了《关于调整郑州市城镇职工基本医疗保险个人账户支付范围的通知》（郑人社医疗〔2014〕13号）文，调整了个人账户的使用范围，可用于：1、用于支付本人及指定人在定点医疗机构门诊就医发生的医疗费用（不含门诊规定病种、门诊重特大疾病和门诊统筹）或在定点零售药店购药发生的费用。2、用于支付本人住院就医个人负担的医疗费用。3、用于支付退休人员本人应缴纳的职工商业补充医疗保险费。4、用于支付本人及其指定人在定点医疗机构购买、注射疾病预防接种疫苗的费用。5、用于支付本人在定点医疗机构进行的健康体检,义肢、义眼等人工假体安装以及牙科疾病治疗发生的医疗费用。6、用于支付本人及其指定人在定点零售药店购买食健字号保健食品、经卫生部门批准的消杀类用品、家用医疗（保健）器械及医用耗材的费用。

二、目前我市医疗保险待遇除了报销住院费用外，还制定有详细的门诊规定病种政策，解决了27种常见病、多发病和27种重特大疾病门诊费用较高的特殊疾病的门诊医疗费用。2017年城镇职工普通门诊就医3459447人次，个人账户支付565997677.2，门诊规定病种就医人次699213次，统筹基金支付246870620.7亿元。为日常门诊就医费用较高人群承担了大部分就医费用。

三、制定门诊费用报销制度，实施门诊统筹，我市也正在调研阶段。医疗保险基金要根据以收定支，收支平衡的原则，保证基金的运行安全和可持续发展。为了引导病人合理就医，不同级别医院应该有所差异，避免大医院人满为患，小医院门可罗雀，医疗保险待遇政策的调整要经过测算，制定门诊就医费用报销起付线，不同类别定点医疗机构报销比例，不同年龄段人群报销比例等，在保证基金平衡的前提下才能实施，以引导参保人员根据病情合理选择医院就医，并保证基金的安全、可持续发展。

四、开展补充医疗保险完善多层次的医疗保障

《根据国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）规定，郑州市制定了相关政策，允许建立企业补充医疗保险，只是至今没有企业为员工缴纳。对于出台强制性地方实施方案，让不享受公务员医疗补助待遇的单位充分享受补充医疗保险，公务员法明确规定公务员按照国家规定享受住房、医疗等补贴、补助。根据公务员法规定，建立公务员补助制度。目前无相关法律规定，不能强制单位缴纳补充医疗保险，享受补充医疗保险待遇。

五、完善缴费与待遇的公平机制

基本医疗保险不同于商业保险，宗旨是广覆盖、保基本、可持续，如果取消个人账户，设立门诊统筹，参保人身故时再将个人账户全额赔付，基金多了一项支出，对基金可持续发展会有较大的影响，需要进行更加精准的测算。同时，郑州市是省会城市，有一定的特殊性，相关工作也要与省里部门进行协调。

        2018年12月10日        

联系单位：郑州市社会保险局城镇职工医疗保险经办管理处

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