尊敬的常升委员：

您提出的“关于市医疗保障局保障分级诊疗双向转诊制度落实的建议”收悉。现就提案中涉及的医疗保险问题答复如下：

一、我市基本医疗保险始终积极支持“分级诊疗”

我市2001年建立职工基本医疗保险，2003年建立新型农村合作医疗制度，2007年建立城镇居民基本医疗保险，2016年整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度，建立起城乡居民医保制度。截至目前，我市基本医疗保险政策已经覆盖到全市职工和城乡居民。

长期以来，为鼓励引导参保人员到基层首诊，逐步建立分级转诊和双向转诊制度，实现有序就医，我市城镇基本医疗保险针对社区、一（区级）、二（市级）、三类（省级）定点医疗机构实施了差别支付等管理：

（一）住院待遇方面：参保人员在我市社区、一、二、三类定点医疗机构住院时，起付标准和报销比例的设置均明显向基层定点医疗机构倾斜。

1．职工医保

医院类别 起付标准

（元） 报销比例

在职人员 退休人员

乡镇卫生院（社区卫生服务机构） 200 95% 97%

一类定点医疗机构 300 95% 97%

二类定点医疗机构 600 90% 95%

三类定点医疗机构 900 88% 93%

2．城乡居民医保

医院类别 起付标准（元） 报销比例

乡镇卫生院（社区卫生服务机构） 150 300-1000元75%；1000元以上90%

一类定点医疗机构 600 600-3000元65%；3000元以上75%

二类定点医疗机构 1200 1000-5000元60%；5000元以上70%

三类定点医疗机构 2000 1500-8000元55%；8000元以上65%

（二）转诊转院方面：患者从低类别定点医疗机构转入高类别定点医疗机构时仅向高类别定点医疗机构补齐起付标准的差额部分即可，患者从高类别定点医疗机构转入低类别定点医疗机构时免交起付标准。

（三）定点管理方面：为方便参保人员就医，减轻参保患者的经济负担，截止2017年底，我市已将105家社区卫生服务中心（站）和220家规模较小一类医疗机构纳入城镇基本医疗保险定点范围，占到全市定点医疗机构总数（375家）的86.6%，这些定点医疗机构分布我市各个区域，实现15分钟就医圈。

（四）付费方式方面：我市2013年开始实施职工医保付费方式改革，并在2015年对实施办法进行调整优化，今年开始推进单病种付费（计划纳入100个以上的病种）。

二、积极配合公立医院改革、分级诊疗等医改重点任务

根据《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发〔2015〕70号）和《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发﹝2009﹞6号）精神，2016年12月6日，郑州市卫生和计划生育委员会、郑州市人力资源和社会保障局、郑州市财政局联合印发《郑州市医疗机构双向转诊工作实施方案（试行）》（郑卫〔2016〕254号），我市将大力推进公立医院改革，建立分级诊疗制度，实现首诊在基层。应该说，推动建立分级诊疗制度任务很简单，实现却极为艰辛，特别是现行医疗卫生、医疗保险体制长期运行过程中形成的一些现实情况，束绑着公立医院改革和分级诊疗工作的推进过程，也束绑了医保效能的发挥：

（一）医疗资源配置不合理。一是医改以来，我市二、三级公立医院出现扩张潮，对医疗市场的垄断不断加剧，产生了强大的“虹吸”现象，不断地把患者、医疗人才等资源从基层医疗机构吸引到大医院，挤压基层医疗机构发展空间，严重阻碍分级诊疗；二是基层医院基层医务人员水平、服务能力未得到根本提升，无力承担分级诊疗之重。患者相信大医院，不相信小医院，即使医保政策明显向基层医院倾斜，患者为自身健康考虑仍会选择大医院，造成小病大治，大医院人满为患，小医院冷冷清清；三是各级各类医疗机构功能定位不清，二、三级医疗机构和基层医疗机构医疗范围重叠，基层医疗机构没有发展空间。

（二）异化的医保支付政策对推进分级诊疗作用有限。合理的分级诊疗既方便参保群众就医，又能提高医保基金的使用效能，因此从医保角度来讲是绝对支持的。但在医保政策明显向基层医疗机构倾斜的情况下，患者为何舍弃身边的基层医疗机构，宁肯多花钱也要到大医院找名医看病呢？原因很简单，在健康和花钱必须二选一时，他们选择了健康，只要能看好病，只要救了自己和亲人的命，他们宁愿多花钱。从医疗层面看，患者不愿去基层医疗机构就诊，根本原因就是基层医疗机构缺乏优质的医疗资源，在现行医疗卫生体制下，各种政策和待遇导将优秀医生虹吸到高等级医院，基层医疗机构成为为高等级医院培养人才的跳板。患者跟着优质医疗服务走，而不是跟着医保报销比例走，报销比例在生命价值面前显得微不足道，生命与报销比例孰轻孰重？谁都掂量出来，这是老百姓理性的选择。

另外，为助推分级诊疗，人为拉大基层与大医院的支付比例，这与基本医疗保险的基本理念和基本原则相悖。建立医疗保险制度的目的是化解医疗经济风险，保障人民健康。过去几年的实践表明，拉大基层与大医院的支付比例，不仅花了冤枉钱，甚至还使社会对基本医保的功能产生了怀疑。

（三）我市调整医保政策的权利有限。一是国家层面尚缺乏一个统一的医疗保险条例；二是国家、省下发的基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录我市只能执行，不能调整；三是公立医院的医疗服务价格医保部门只能执行，不能调整；四是省、市医保均在市区，全省医保正逐步由市级统筹向省级统筹过渡，市医保调整政策要征求省医保的意见，保持和省医保同步。

（四）参保扩面空间基本饱和。按照市医改办年度报告，我市基本医疗保险参保率已经达到98%以上，我市基本医疗保险的参保扩面空间已经饱和，进一步提高医保基金的筹集，更多要靠经济增长和各级财政补助标准的逐年提高，但目前的经济形势正在下滑，筹资增长乏力。

总之，有效推进分级诊疗的关键在于优化优质医疗资源配置，改革医疗机构运行体制为基层医疗机构腾出发展空间，挤掉药品和耗材虚高价格中的水分，切实让利给老百姓。对这一长期和艰难的改革历程，医保显然只能起到辅助的作用。但请相信，我们会在市委、市政府的领导下，进一步调整优化我市的医保政策，把医保能够发挥的作用尽可能地释放出来。

最后，再次感谢您对郑州市医疗保险事业的关注和支持。

        2018年11月27日        

联系单位：郑州市人力资源和社会保障局医疗保险处

联 系 人：孟庆春

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