尊敬的侯振喜代表：

您们提出的“关于提高城乡居民医保统筹补偿标准的建议”的建议收悉。现答复如下：

一、关于提高城乡居民医保门诊统筹补偿金额或划个人账户的建议

根据《人力资源和社会保障部 财政部 卫生部关于开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹的指导意见》（人社部发〔2009〕）66号）、《人力资源和社会保障部关于普遍开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹有关问题的意见》（人社部发〔2011〕59号）、《河南省人力资源和社会保障厅 河南省财政厅 河南省卫生厅关于开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹有关问题的意见》（豫人社医疗〔2010〕11号）等国家、省规定，市人民政府常务会议研究通过《郑州市城镇居民基本医疗保险门诊统筹暂行办法》（郑人社医疗〔2011〕27号），《办法》要求从2012年1月1日起，不再向参保城乡居民个人帐户划入资金，普遍开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹制度。

2016年，根据《河南省人民政府办公厅关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（豫政办〔2016〕173号）精神和《河南省人民政府办公厅关于印发河南省城乡居民基本医疗保险实施办法（试行）的通知》（豫政办〔2016〕194号）要求，我市印发了《郑州市城乡居民基本医疗保险办法（试行）》（郑政办〔2016〕78号），在原城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度的基础上，整合建立起城乡居民基本医疗保险制度，并自2017年1月1日起开始实施。根据郑政办〔2016〕78号规定，我市城乡居民医保普通门诊医疗继续按国家、省规定实行门诊统筹制度。城乡居民门诊统筹按我市人均个人缴费额50%左右的标准建立，门诊统筹基金从城乡居民医保基金中列支，透支部分从城乡居民医保基金中支付。2018年我市城乡居民基本医疗保险个人年度缴费220元，年度内符合规定的门诊费用统筹基金最高支付限额150元。

按照郑人社医疗〔2011〕27号，我市城乡居民医保门诊统筹基金支付范围为医保药品目录中的甲类药品、准予支付的诊疗项目和医疗服务设施。下一步将积极与有关部门协调，及时调整我市城乡居民医保门诊统筹基金支付范围，拟将《河南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2017年版）》所列药品全部纳入门诊统筹基金支付范围。

二、关于基层医疗机构一般诊疗费问题的建议

为建立基层医疗卫生机构稳定长效的补偿新机制，确保国家基本药物制度顺利实施，保障广大参保城乡居民合法权益，根据《河南省人民政府办公厅关于建立健全基层医疗卫生机构补偿机制的意见》（豫政办〔2011〕27 号）、《河南省财政厅 河南省人力资源和社会保障厅 河南省卫生厅 河南省发展和改革委员会关于将基层医疗卫生机构一般诊疗费纳入新型农村合作医疗和基本医疗保险支付范围的通知》（豫财社〔2011〕79号），以及省、市关于整合城乡居民基本医疗保险制度的有关要求，我市对已实施基本药物制度、执行药品零差价改革，并已开展城乡居民基本医疗保险门诊统筹的基层医疗卫生机构继续执行一般诊疗费补偿机制。

为了确保城乡居民基本医疗保险制度整合后基层定点医疗机构一般诊疗费补偿机制的顺利实施，市人社局多次会同市卫计委、市社保局研究制定郑州市城乡居民基本医疗保险一般诊疗费管理办法，目前已经过第七次修订，即将正式印发。

办法规定一般诊疗费的项目内涵为：将现有的挂号费、诊查费、注射费（含静脉输液费，不含药品费）以及药事服务费合并为一般诊疗费（“四费合一”）。对已合并到一般诊疗费中的原收费项目，不得再另行收费或变相收费。

支付标准：将乡镇卫生院和社区卫生服务中心等基层医疗卫生机构一般诊疗费标准提高至10元，其中9元纳入城乡居民医保基本医保支付范围，居民个人支付1元；将村卫生室一般诊疗费标准提高至8元，其中7元纳入城乡居民医保基本医保支付范围，居民个人支付1元。

支付办法为：一般诊疗费按国家政策规定，单独列支，采取“三不计入”原则，即不计入门诊统筹基金年度支付限额，不计入门诊规定病种、重特大疾病门诊保障保障支付限额，不计入城乡居民基本医疗保险统筹基金最高支付限额。

结算方式：自2019年起采取“据实结算”和“总额预付，合理超支分担”的结算方式。实行“据实结算”的结算方式的，每月结算一次，实行“总额预付，合理超支分担”的结算方式的，每两个月结算一次。

    三、关于进一步提高慢性病人、残疾人等特殊群体的医保补偿标准的建议

为深入贯彻落实党中央、国务院坚决打赢脱贫攻坚战的工作部署，进一步提高农村贫困人口医疗保障水平，切实减轻农村贫困人口看病就医负担， 确保农村贫困人口因病致贫、因病返贫问题得到有效解决，我市按照省有关要求，在2018年—2020年脱贫攻坚期内，采取以下措施进一步提高慢性病人、残疾人等特殊群体的补偿比例：

1. 我市将部分需长期或终身在门诊治疗且医疗费用较高的疾病纳入门诊慢性病管理范围，目前我市将恶性肿瘤等27种“门诊规定病种（慢性病）”纳入城乡居民医保基金支付范围。按照省有关规定，将临床路径明确、疗效确切且费用比较昂贵的病种列入重特大疾病医疗待遇保障范围。目前我市共有27个重特大疾病门诊保障病种。参保城乡居民如果患有上述重特大疾病，可以按规定享受我省城乡居民重特大疾病医疗保障待遇。即在指定的医疗机构就医，按限价标准报销，不设起付线。

按照《河南省人民政府办公厅关于进一步提高农村贫困人口医疗保障水平的实施意见（试行）》（豫政办〔2018〕12号）、《关于增加重特大疾病医疗保障门诊病种等有关问题的通知》（郑人社办〔2018〕132号）要求，在2018年—2020年脱贫攻坚期内，将具有我市户籍、参加城乡居民基本医保的农村贫困人口（即建档立卡贫困人口〔含贫困残疾人〕、农村低保对象、农村特困人员救助供养对象）的重特大疾病门诊病种合规医疗费用，统筹基金支付比例由80%提高到85%。

　　2. 根据豫人社〔2018〕21号文件，在2018年—2020年脱贫攻坚期内，参加我市城乡居民基本医疗保险的农村贫困人口，享受大病保险“一降一提高”倾斜政策，即大病保险起付标准由1.5万元降至0.75万元，合规自付医疗费用报销比例：0.75万元—5万元由50%提高至80%，5万元—10万元由60%提高至85%，10万元以上由70%提高至95%。

四、下步工作思路

在以后的工作中，我们将根据您的建议，重点做好以下工作：

（一）继续开展好我市城乡居民基本医疗保险门诊统筹制度，坚持基本保障，重点保障群众负担较重的门诊多发病、慢性病；坚持社会共济，实现基金调剂使用和待遇公平；坚持依托基层医疗卫生资源，严格控制医疗服务成本，提高基金使用效率。

（二）积极做好基层定点医疗机构一般诊疗费的管理工作，建立基层定点医疗机构稳定长效的补偿新机制，确保国家基本药物制度顺利实施，保障参合、参保人员合法权益。

（三）持续深入贯彻落实党中央、国务院坚决打赢脱贫攻坚战的工作部署，积极做好“医保扶贫”工作，争取实现“参保缴费有资助、待遇支付有倾斜、基本保障有边界、管理服务更高效、就医结算更便捷，医疗保障水更有力” 医疗保障扶贫的六大目标。进一步提高农村贫困人口医疗保障水平，切实减轻农村贫困人口看病就医负担，确保农村贫困人口因病致贫、因病返贫问题得到有效解决。

（四）努力做好医保基金监管工作，加大对医保违规行为的查处力度，确保医保基金安全运行。

最后，再次感谢您对我市医疗保险工作的关心和支持！

2018年12月10日        

    联系单位：郑州市社会保险局城乡居民医疗保险经办管理处

    邮    编：450006

    联 系 人：刘清榜

    联系电话：67887077