尊敬的法宪恩代表：

您提出的“关于进一步推进调整医保相关政策的建议”的议案收悉。现答复如下：

一、积极为实现省级统筹建言献策

2016年，根据《河南省人民政府办公厅关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（豫政办〔2016〕173号）精神和《河南省人民政府办公厅关于印发河南省城乡居民基本医疗保险实施办法（试行）的通知》（豫政办〔2016〕194号）要求，我市印发了《郑州市城乡居民基本医疗保险办法（试行）》（郑政办〔2016〕78号），在原城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度的基础上，整合建立起城乡居民基本医疗保险制度，并自2017年1月1日起开始实施。2018年1月我市出台《关于印发郑州市职工基本医疗保险办法的通知》（郑政办〔2018〕3号）文件，标志着我市城乡居民基本医疗保险和职工基本医疗保险已实现市级统筹。作为省会城市，省、市医保都在郑州市内，为保障全省基本医疗保险工作协调推进，稳定开展，省人社厅对我市医保政策的制定和调整也有明确的要求：一是调整医保政策要征得省人社厅的同意；二是市医保政策要尽可能与省定医保政策保持一致，坚持同城同待，避免参保人员间不必要的政策攀比。近年来，随着我市基本医疗保险政策不断地优化调整，省、市医保政策和待遇间的差异已逐步缩小，为下一步实现省级统筹奠定了良好的基础。

基本医疗保险实现省级统筹是大势所趋，下一步我们将根据国家、省、市的安排和部署，积极配合做好基本医疗保险实现省级统筹的有关工作，并结合我市市级统筹经验和做法，积极向上级部门建言献策。

二、进一步减轻定点医疗机构压力

    2018年3月市人力资源和社会保障局出台《关于增加重特大疾病医疗保障门诊病种等有关问题的通知》（郑人社办〔2018〕132号），明确了对实行非总额预付付费方式定点医疗机构的基本医疗保险住院费用实行结算期当月费用按比例先行支付，医疗费用审核完毕后进行年终清算的结算办法，住院费用每两个月为一个结算期，支付一次，支付金额为结算期当月该医院住院统筹费用、住院个人账户费用、住院公务员医疗补助费用（含师职军休干部医疗补助费用）的90%，支付时间为结算期的次月，次年进行年终清算，预留质量保证金后，结清上年度住院费用。

    该文件的出台，实现了我市医保经办机构对我市定点医疗机构医疗费用提前预付，减轻了我市定点医疗机构资金周转压力。

    三、进一步加大对医保违规行为的查处力度

近几年，作为医疗保险基金监管的职能部门，我们从保障广大职工群众的切身利益出发，把老百姓的“救命钱”收好、用好、管好，从医疗保险基金支付的各个环节，全方位加强医疗保险基金的监督管理。一是建立联席会议制度，出台相关文件，严厉打击医疗保险领域违规和违法行为。2016年7月，市人社部门和市公安部门联合出台了《关于建立查处和防范社会保险欺诈工作联席会议制度严厉打击社会保险欺诈犯罪的通知》（郑人社〔2016〕20号）文件，建立了定期联席会议制度，加强协作配合，依法严厉打击社会保险欺诈行为，有力维护社会保险基金安全和公众的合法利益。2016年11月，我局又出台了《关于进一步规范社会保险基金管理完善社会保险基金监督工作的通知》，该文件的出台，对医疗保险的监督检查有了依据，对医疗保险领域的违规违法行为划定了“红线”，为涉嫌欺诈案件依法移送司法处理提供了有力依据，对医保基金违规及欺诈行为起到了强大的震慑作用。二是加强监管，认真落实日常巡查制度。进一步完善医疗保险基金监管方式，以专项检查和日常巡查相结合机制为手段，从而强化社保经办机构对定点医疗机构服务行为监督，促进定点医疗机构自觉加强内部管理。三是进一步加强信息化建设，开展医疗保险基金非现场监督模式。依托我市“五险合一”信息数据库整合平台，采取有力措施，确保医疗保险基金监管软件上线运行，从而实现医保基金监督由事后监督向事前和事中监督的转变，逐步实施对医保基金管理全过程监督，建立统一规范的医保监督管理体系，有效化解风险，保证医保基金安全。四是建立定期约谈和通报制度。对涉嫌违规违纪的经办机构和医疗服务机构，由纪检、基金监督部门对其主要负责人或责任人开展定期约谈和行政指导，对医疗保险基金监督管理实行定期考核通报制度，考核优秀的单位或个人予以表彰奖励，对多次违规违纪的单位或个人进行通报批评，直至行政处罚和纪律处分。五是落实主体责任，开展警示教育，严防医疗保险领域职务犯罪。建立健全医保基金督查检查机制，落实基金监督检查主体责任，建立由纪检、基金监督、医保行政部门、经办机构、稽查大队共同组成的监督巡查网络。加强宣传，开展各种形式的警示教育活动，严防医疗保险领域的各种职务犯罪，确保医疗保险基金安全有序运行。

四、下步工作思路

在以后的工作中，我们将根据您的建议，重点做好以下工作：（一）极配合做好基本医疗保险实现省级统筹的有关工作，积极向上级部门建言献策。（二）加大对定点医疗机构的政策支持。

（三）努力做好医保基金监管工作，加大对医保违规行为的查处力度。

最后，再次感谢您对我市医疗保险工作的关心和支持！

2018年12月10日        

    联系单位：郑州市人力资源和社会保障局医疗保险处

    邮    编：450006

    联 系 人：孟庆春

    联系电话：67885710