尊敬的赵蔚代表：

您好！首先非常感谢您对我市医疗保障工作的关心关注！收到您“关于提高医疗保障服务质量的建议”后，我局非常重视。由于您提出的建议涉及我局工作的多个方面，因此我局指定专门处室牵头进行答复，并要求各有关处室和相关单位给予积极配合。现针对您提出的建议答复如下：

一、关于“降低医保定点单位准入门槛”问题

根据《人力资源社会保障部关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》（人社部发〔2015〕98号）、《河南省人力资源和社会保障厅关于转发〈人力资源社会保障部关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见〉》（豫人社医疗〔2016〕3号）等文件规定，市人社局于2016年4月印发了《关于郑州市基本医疗保险定点医药机构协议管理有关问题的通知》（郑人社医疗〔2016〕8号）文件，进一步明确市医疗保障行政部门不再进行基本医疗保险定点医药机构资格审查和基本信息变更备案，对愿意承担本市基本医疗保险服务的医药机构，由市社会保险经办机构评估确定后，签订基本医疗保险服务协议，实行协议管理。于2016年5月，市医疗保障行政部门与市社保经办机构对于此项工作已完成了交接。

目前我市已经有定点医药机构4514家，其中定点医疗机构2422家（含社区服务站和村卫生室1953家）、零售药店共2092家，基本覆盖我市各县（市、区）、乡镇街道和村社区，覆盖了各类医疗机构和连锁、个体零售药店，基本满足我市各级各类医保参保人员的就医购药需求。

2019年度，市医保局成立以来，重点工作是按照国家、省相关要求加强医保基金监管力度，严厉打击欺诈骗保。同时，国家医保局多次征求省市意见，准备于近期出台进一步明确和规范定点医药机构的协议管理办法。鉴于上述情况，今年的定点医药机构协议管理工作主要以完善协议内容和加强协议履行情况的监管为主。待国家、省医疗保障部门出台协议管理办法后，同时在我市医保经办机构改革到位的情况下，我们将在年底前尽快开展定点医药机构协议准入工作。

二、关于“增加医保门诊报销项目”的问题

目前，我市医保门诊报销途径主要有四种：一是职工医保个人账户。将职工医保缴费的一定比例划入个人账户（45岁以下3%，45岁以上4%，退休人员4.5%），用于参保职工在医院、药店购药或门诊治疗；二是居民医保门诊统筹。限额为每人每年150元，用于参保居民在定点医疗机构门诊看病报销；三是门诊规定病种（慢性病）和重特大疾病报销制度。将32种慢性疾病和40种重特大疾病纳入了统筹基金报销范围，参保人员用药和治疗可以按比例和限额进行报销；四是“两病”报销制度。2019年建立了居民医保“高血压”“糖尿病”患者用药报销制度，每人每年限额480元。通过以上四种途径，大大减轻了参保患者的门诊治疗和用药负担。同时，为进一步提高职工医保个人账户使用效率，减轻职工门诊治疗和购药负担，我市于2014年印发《关于调整郑州市城镇职工基本医疗保险个人账户支付范围的通知》（郑人社医疗〔2014〕13号）文件，大大扩展了职工医保个人账户支付范围。

2018年国家医疗保障局办公室、财政部办公厅印发了《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法的通知》（医保办发〔2018〕22号），将“为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的”明确认定为“涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为”，同时2019年国家审计署也将“我市社保卡购买保健品”列为向河南省医保局反馈的问题事项，要求限期整改到位。根据国家医保局文件精神和国家审计署审计整改要求，2019年7月我局会同郑州市财政局印发了《关于规范郑州市城镇职工基本医疗保险个人账户支付范围的通知》（郑医保〔2019〕6号）文件，明确：禁止社保卡个人账户购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品。

目前，国家医保局正在研究出台职工医保门诊统筹管理办法，目的是进一步用足用活个人账户基金，增强统筹基金的门诊保障能力。国家和省意见出台后，我们将积极跟进，研究制定符合我市实际的职工医保门诊统筹办法，使有限的医保基金发挥更大的保障效能。

三、关于“免除基层医疗机构定点网络维护及设备更新费用”问题

由于我市现在使用的医保系统核心软件是由第三方服务开发商（东软公司）开发，因此收取客户端（医院和药店）软件费用、设备购置更新费用和系统维护费用等，均由客户端（医院和药店）按照双方合同约定向服务开发商（东软公司）支付，属于双方自愿的商业行为，政府部门在其间并没有收取任何费用。医保部门主要按照合同约定向服务开发商（东软公司）支付全市医保系统运行维护和新业务开发费用，每年列入同级财政预算从政府财政渠道支出。

同时，经过医保部门协调，定点客户端软件收费自2014年起就与东软公司谈判降低相关费用，例如定点零售药店的初装费从8000元降至4000元，维护费从5000元/年降至3000元/年。但由于在医保系统定点客户端软件运行中，开发商需要处理的大量影响系统运行的问题，并不单是医保系统本身的问题，而是由客户端电脑、网络、包括服务器以及人员操作等综合因素导致的问题等，此类费用只能由开发商和客户端按照双方合同自行约定。

四、关于“加快医保回款的速度”问题

为了减轻定点医疗机构负担，落实上级部门加快医疗费用支付进度的要求，我市医保经办机构积极探索推进付费方式改革。对医疗费用中占比较大的住院费用实行先行按照医疗费用90%预付，年终核算的方式加快支付。同时由于新冠疫情影响，为保障定点医药机构发展，全面打赢新冠疫情防控攻坚战，根据《关于支持定点医药机构发展全面打赢新冠病毒感染肺炎防控攻坚战的通知》（郑医保〔2020〕9号）文件要求，我市定点医疗机构医疗保险住院费用结算周期由原来的两月一次调整为每月结算一次，实行“先拨付后审核”模式，次月按定点医疗机构上个月住院费用中的统筹费用、个人账户、公务员补助市级发生额的90%进行预付，年终进行结算。

在今后工作中，我市医保经办机构将进一步落实相关文件要求，加快医保回款速度，保证医疗机构正常的运行秩序。

五、关于“加大医疗保障机构的监督力度”问题

2018年12月20日，习近平总书记作出批示，强调勿使医保基金成为新的“唐僧肉”、任由骗取，要加强监管。2019年1月市医保局组建以来，坚持以习近平总书记批示精神为指导，把医保基金监管当做首要政治任务，持续深入推进打击欺诈骗保专项治理。一是逐步建立完善医保基金监管工作机制。调动全系统监督检查力量，会同卫健等部门组成专项治理工作领导小组，建立要情上报及督导考核等制度机制，定期召开协调会，总结交流治理情况，协调解决存在问题，明确阶段工作重点；二是广泛深入开展医保基金监管政策法规宣传。每年4月份在全市举办“打击欺诈骗保，维护基金安全”集中宣传月活动，持续深入开展医保政策法规进医院、进药店、进大厅、进社区、进广场、进乡村“六进”宣传活动，印制发放打击欺诈骗保宣传材料40余万份、张贴宣传海报5000余张，在郑州市电视台每天16个时段播放医保基金公益广告，在郑州人民广播电台新闻频道每天6个时段播放打击欺诈骗保公益广告，依托移动公司向社会公众定向推送主题宣传短信近100万条；三是强力推进全覆盖监督检查。2019年以来，全市4036家定点医药机构实现监督检查全覆盖，其中查处284家，暂停医保服务协议39家，拒付或追回基金6064.26万元。配合国家局和省局开展4次飞行检查，抽检定点医疗机构31家、查处并追回医保基金1.1亿元。调查处理各类举报投诉信访件63件（其中国家、省医保局举报线索42件，信访件7件，外地市协查件2件，郑州市社会保险中心投诉举报7件，我局投诉举报5件）；四是积极实施医保智能审核。运用医保智能审核监控系统，对海量医保数据进行筛查分析，识别人工审核中不易被发现的问题，实现对医疗服务行为的全面审核监控。2019年以来，共智能审核单据152.39万张，审核明细4.41亿条，核查问题单据10.9万条，累计筛查出不合理费用2265.84万元。

下一步，我们将继续保持打击医保基金欺诈骗保的高压态势，营造维护医保基金安全稳定的社会舆论氛围，同时创新基金监管的手段和方法，切实守好老百姓的“救命钱”。

再次感谢您对医疗保障工作的关心和支持，希望您一如既往继续关注我市医保工作，并提出宝贵意见。

2020年7月12日