尊敬的王韶蓓代表：

您好！首先非常感谢您对我市医疗保障工作的关心关注！收到您“关于郑州市放开中药饮片门诊报销限制”的建议后，我局非常重视。现对您提出的建议答复如下：

一、我市医疗保障工作一直大力支持中医药事业的发展

长期以来，郑州市医疗保障工作始终坚持中西医并重理念，积极推动中西医互相补充、结合、协调发展，多错善举大力支持我市中医药事业的发展。

（一）积极调整医保待遇，加大对中医药支持力度。我市医疗保障行政部门会同郑州市财政局、郑州市卫生健康委、国家税务总局郑州市税务局、国家税务总局郑州航空港经济综合实验区税务局联合出台《关于转发豫人社〔2018〕36号做好2018年城乡居民基本医疗保险有关工作的通知》，规定了我市参加城乡居民基本医疗保险的参保人员在县级（一类）及以上中医医院定点医疗机构住院的，其住院报销起付标准在同类别定点医疗机构规定标准基础上降低100元；参保居民使用中医药服务的住院医疗费用，基本医疗保险统筹基金支付比例在原定基础上提高5个百分点。

（二）合理引导参保人使用中医药服务，将治疗性医院中药制剂纳入我市基本医疗保险目录。中医药是中华民族的瑰宝，同时医院中药制剂疗效好、价格低，深受广大患者的欢迎。建立院内中药制剂目录，就是要通过具体的医保政策引导把中医药这一瑰宝进行发扬和传承。为更好地满足参保人员的基本医疗需求，引导和鼓励我市参保人员使用中医药服务，根据《河南省人民政府关于扶持和促进中医药事业发展的意见》（豫政〔2010〕22号）、《河南省人力资源和社会保障厅关于城镇基本医疗保险引导和鼓励使用中医药服务有关问题的通知》（豫人社医疗〔2011〕12号）等文件要求，并在充分征求我市人大代表和政协委员意见的前提下，市医保行政部门会同郑州市财政局印发了《关于将治疗性医院中药制剂纳入郑州市基本医疗保险目录管理的通知》（郑人社医疗〔2016〕9号）文件，明确将郑州市城镇基本医疗保险定点医疗机构配制的符合相关规定的治疗性医院中药制剂纳入城镇基本医疗保险用药范围，通过制定《郑州市城镇基本医疗保险治疗性医院中药制剂目录》进行管理。2017年3月，通过认真细致地资料评审和严格严谨的专家论证，印发了《关于印发郑州市基本医疗保险治疗性医院中药制剂目录（2017版）的通知》，将河南省中医一附院、郑州市中医院等七家定点医疗机构的142种治疗性医院中药制剂纳入《医院中药制剂目录》管理。按照国家医保局要求，从2019年起中医制剂纳入医保统一归省级管理。下一步，我们将按照河南省医疗保障局的工作部署，积极组织各级中医院参加相关申报工作，争取将更多的治疗性医院中药制剂品种纳入医保目录，使广大群众享受到更多的中医药服务。

（三）提高中医医疗服务诊疗项目价格，加大对各级中医院的支持。根据河南省医保局、河南省卫生健康委关于《新增部分医疗服务项目有关事项的通知》(豫医保〔2019〕46号)、《关于公立医疗机构全面取消医用耗材加成调整医疗服务价格的指导意见》（豫医保办〔2019〕47号）文件精神，在取消我市公立医院耗材的同时，充分考虑到对我市各级中医院的支持，对46个中医及民族医诊疗项目进行调价。46个项目中，调增项目共计40项，其中关节粘连传统松解术由85.0元/次调整到143元/次，调增58元，调增比例为68%；大关节粘连传统松解术由原来的111.0元/次调整至200元/次，调增89元，调整比例为80%。经统计，40个中医及民族医诊疗项目价格调整后比原价平均增加23%。该文件已于2019年12月31日零时起在全市范围内开始执行。

二、郑州市职工门诊医疗保障政策

根据《郑州市人民政府办公厅关于印发郑州市职工基本医疗保险办法的通知》（郑政办〔2018〕3号）规定，用人单位和参保人员个人缴纳的职工医疗保险费构成职工医疗保险基金，职工医疗保险基金分为统筹基金和个人账户。职工个人缴纳的职工医疗保险费全额计入个人账户，用人单位缴纳的职工医疗保险费的一部分按不同比例划入个人账户，剩余部分作为统筹基金，由社会保险经办机构统一管理和支付。职工医疗保险个人账户按月划入，参保人员年龄不满45岁的按本人月缴费基数的3%划入；年满45岁的按本人月缴费基数的4%划入；退休（退职）人员按本人基本养老金的4.5%划入。

由于我市职工医保已设置个人账户，已经基本满足参保职工在门诊看病就医的医疗保障需求。

三、郑州市城乡居民门诊医疗保障政策

为进一步健全全民医保体系，保障我市城乡居民基本医疗需求，根据《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）、《河南省人民政府办公厅关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》(豫政办〔2016〕173号)和《河南省城乡居民基本医疗保险实施办法（试行）》（豫政办〔2016〕194号）要求，2016年12月我市印发了《郑州市城乡居民基本医疗保险办法（试行）》（郑政办〔2016〕78号），在原城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度的基础上，整合建立起城乡居民基本医疗保险制度，并自2017年1月1日全市实现了城乡居民医保基本制度、管理体制、政策标准、支付结算、信息系统、经办服务的有机统一。打破了城乡户籍限制，从根本上消除城乡居民医保制度的差异，消除了城乡医保待遇差别，城乡居民在同一种医保制度下享受平等的医疗保障权益。同时，对全市基本医疗保险定点医药机构统一管理，有效解决了市、县两级定点医药机构互认的问题，实现了“一站式”服务的工作目标。

目前，我市城乡居民门诊统筹按我市人均个人缴费额50%左右的标准建立，门诊统筹基金从城乡居民医保基金中列支，透支部分从城乡居民医保基金中支付。统筹基金支付比例按定点医疗机构类别分别为：市级（或二类）45%、县级（或一类）55%、乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站、所）、村卫生室65％；年度内符合规定的门诊费用统筹基金最高支付限额150元，不设起付线；参保居民门诊统筹支付限额，限当年使用，下年度不结转、不累计；居民医保门诊统筹基金支付范围为居民医保药品目录中的甲类药品、准予支付的诊疗项目和医疗服务设施。享受门诊规定病种医疗待遇的参保居民，可同时享受门诊统筹待遇。为进一步减轻我市城乡居民参保人员门诊医疗费用负担，2019年3月郑州市医疗保障局、郑州市财政局联合出台《关于调整我市城乡居民基本医疗保险有关政策的通知》，对我市城乡居民基本医疗保险门诊统筹制度有关政策进行调整，扩大了居民医保门诊统筹基金支付范围，将居民医保药品目录中的乙类药品和支付部分费用的诊疗项目也纳入门诊统筹基金支付范围。

四、暂不能提高我市城乡居民门诊待遇的主要原因

郑州市在整合城乡居民医保制度，消除城乡待遇差异、提高待遇水平的同时，也增加了基金的运行风险。主要原因有以下几个方面：一是报销比例提高。居民医保统筹基金年度最高支付限额由8万元提高到15万元，增幅达到86%；原新农合省级Ⅱ类医院（2000-7000）元报销比例45%，现城乡居民医保（2000-8000）元报销比例提高至55%。二是药品目录扩大。《药品目录》内药品由1849个增至2907个，增幅达到57%；2017年起，先后有36种价格昂贵的进口抗癌药、靶向药、治疗罕见病的“孤儿药”等国家谈判药品纳入到基本医疗保险药品目录。三是门诊规定病种范围增加。城乡居民医保门诊规定病种由原来的10个增加到目前的32个，重特大疾病门诊病种由10个增加到40个，增幅分别达到220%、300%。四是大病保险筹资上解支出逐年提高。大病保险政策由省级统一制定，居民个人不用缴费，而是从当地城乡居民医保基金中划拨一部分资金，上解省级，全省统一使用，自2016年以来我市大病保险筹资标准逐年提高。五是医疗费用增长过快。与往年相比，我市城乡居民医保参保人员住院总人次、住院总费用、住院次均费用均增长过快。

我国基本医疗保险制度强调社会共济和自我积累，基本医疗保险实行以收定支，收支平衡的原则，医疗保险基金的收入水平决定医疗保险的待遇水平。2020年2月中共中央、国务院印发了《关于深化医疗保障制度改革的意见》，强调了基本医保“保基本”与待遇适度的基本要求。《意见》在“基本原则”中提出：坚持应保尽保、保障基本，基本医疗保障依法覆盖全民，尽力而为、量力而行，实事求是确定保障范围和标准；在“改革发展目标”中提出，“待遇保障公平适度，基金运行稳健持续”。公平适度的待遇保障机制是增进人民建康福祉的内在要求，也就是说现阶段必须根据经济发展水平和基金承受能力稳步提高医疗保障水平”。我市城乡居民医保制度整合三年来，我市城乡居民医疗保险基金处于收不抵支状态，2019年郑州市城镇居民基本医疗保障透支近11个亿。

综上所述，现阶段如果没有各级财政配套补助资金大力支持下，将无法再提高我市城乡居民基本医疗保险门诊待遇。

五、下一步工作思路

下一步，根据《2020年全省医疗保障工作要点》精神，在省医保局的统一安排部署下，积极做好职工医保门诊共济保障机制、重特大疾病医疗保险和救助制度。我们积极地将您提出的“关于郑州市放开中药饮片门诊报销限制”的建议向上级有关部门反映，积极争取各级财政配套补助资金，进一步减轻参保群众看病就医负担，继续发挥医疗保障政策杠杆作用，大力支持我市中医药事业的发展。

再次感谢您对医疗保障工作的关心和支持，希望您一如既往继续关注我市医保工作，并提出宝贵意见。

2020年8月6日