尊敬的杜鹃代表：

    您提出的“关于提升医保基金使用效率，助力精神卫生领域健康扶贫的建议”收悉，十分感谢您提出的宝贵意见，现答复如下：

   一、关于严重精神障碍患者参加我市基本医疗保险费用问题

目前，我市有用工单位的严重精神障碍患者，由用人单位为其参加我市职工医疗保险并享受职工医疗保险相关待遇。其他未参加职工医保的严重精神障碍患者，可参加我市城乡居民医疗保险。我市城乡居民医疗保险政策规定，2019年我市城乡居民个人年度缴费标准统为每人每年220元。我市严重精神障碍患者符合最低生活保障对象、特困供养人员、丧失劳动能力的残疾人、建档立卡贫困人口、困境儿童、低收入家庭60周岁以上的老年人和未成年人以及优抚对象等上述条件的人员每年参加城乡居民医保所需参保费用由市、县（市、区）两级财政兜底保障，确保实现应保尽保。

二、我市精神分裂症患者享受基本医疗保险待遇情况

（一）门诊规定病种（门诊慢性病）待遇情况。为切实减轻参保职工、居民的门诊医疗费用负担，我市在基本医疗保险制度实施之初，就将精神分裂症列症和抑郁症（中、重度）列为门诊特殊病，其门诊治疗费用纳入统筹基金支付范围。门诊规定病种制度的建立，极大的减轻了我市严重精神障碍参保人员门诊医疗费用负担过重的问题，较好地解决了我市职工、居民精神疾病患者门诊医疗保障问题。为使广大参保人员共享改革发展成果，近年来我市不断提高基本医疗保障水平。为进一步减轻严重精神障碍患者门诊医疗费用负担，提高其医疗保障水平，2018年12月我市出台《关于增加我市基本医疗保险门诊规定病种的通知》，将分裂情感性障碍、持久的妄想性障碍（偏执性精神病）、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍等5种严重精神障碍纳入我市基本医疗保险门诊规定病种范围。

目前，我市新增的5种严重精神障碍以及原有的精神分裂症病种实行随时申报，申报时需提交具有精神障碍诊疗资质的医疗卫生机构出具的诊断证明或严重精神障碍管理治疗工作办公室（严重精神障碍患者管理项目办）出具的在管证明，市社会保险中心完成对申报资料审核后作出鉴定结论，确保患者即时享受门诊规定病种待遇。目前，我市新增的5种严重精神障碍及原有的精神分裂症病种可由参保人任选一家具有精神障碍诊疗资质的定点医疗机构就诊，其门诊治疗费用不设起付标准，实行定点治疗、同时统筹基金支付不设限额；职工门诊规定病种统筹基金支付比例由原来的75%提高到85%，城乡居民医保门诊规定病种统筹基金支付比例由原来的60%提高到70%（农村贫困人口严重精神障碍患者门诊规定病种统筹基金支付比例为85%）。

（二）重特大疾病医疗保障待遇。目前我市将重性精神病（包括双相情感障碍、精神分裂症、持久的妄想性障碍、分裂情感性障碍、抑郁症）纳入重特大疾病住院病种保障范围。重特大疾病医疗保障住院病种实行限价管理，患者住院医疗费用超出限价标准的，超出限价标准部分由定点医疗机构承担。重特大疾病住院病种医疗费用，基本医疗保险统筹基金支付不设起付标准，住院医疗费用按相应定额标准实行按比例支付，统筹基金支付比例：职工医保参保人员在职职工在我市一类、二类、三类定点医疗机构住院治疗报销比例分别为90%、85%、80%，退休人员报销比例分别为95%、90%、85%；城乡居民参保人员在我市一类、二类、三类定点医疗机构住院治疗报销比例分别为为80%、70%、65%。重性精神病患者住院限价标准为：1.按床日限价（不含MECT费用）：住院21日内省级日均限295元；第22至42日省级日均限250元；第43日至56日省级日均限190元；超过56日省级日均限110元。住院时间不超过120日。2.多参数监护无抽搐电休克治疗（MECT，诊疗项目编码311503005）为除外内容，其费用不计入日均限价，仍直接计入总住院费用，按重大疾病保障政策补偿。

（三）助力脱贫攻坚，扎实推进医保领域扶贫工作情况

严重精神障碍患者属于农村贫困人口的，可享受医保待遇倾斜政策。一是门诊慢性病政策范围内合规的医疗费用报销比例提高到85%。二是享受大病保险“一降一提高”倾斜政策，即起付线由1.5万元降至0.75万元，合规自付医疗费用报销比例：0.75万元—5万元（含5万元）报销由50%提高至80%；5万元—10万元（含10万元）报销由60%提高至85%；10万元以上报销由70%提高至95%，年度最高支付限额为40万元。通过采取降低大病保险起付线、提高报销比例倾斜政策等措施，进一步减轻农村贫困人口大病医疗费用负担。三是享受困难群众大病补充医疗保险政策。在基本医疗保险和大病保险报销后，困难群众大病补充医疗保险对其合规医疗费用按规定进行再报销，即大病补充保险的起付线为3000元，起付线以上分段按比例报销：3000—5000元（含5000元）报销30%；5000—10000元（含10000元）报销40%；10000—15000元（含15000元）报销50%，15000—50000元（含50000元）报销80%，50000元以上报销90%，不设封顶线。四是对符合门诊规定病种、重特大疾病门诊病种鉴定标准的建档立卡贫困人员可同时享受门诊规定病种、重特大疾病门诊病种待遇且不受相应病种数量限制。

三、关于完善精神分裂症诊疗体系，引进国外创新治疗方式，提高患者服药治疗依从性问题

    我市没有医保药品目录和诊疗项目目录修改权限。根据国家、省关于国家基本医疗保险药品目录和诊疗项目目录管理的规定，由国家制定两个目录，省级政府可以对两个目录中的乙类项目进行小范围（15%）的调整。我市虽然是河南省省会，但不是副省级城市，所以对国家、省制定的两个目录只能执行，不能修改。在基本医疗保险诊疗项目目录管理权限没有下放到地级市以前，我市无法自主增加医保支持的精神分裂症患者诊疗项目和服用药品，这些问题还需要在国家、省的层面进行解决。

    四、我们的建议

    严重精神障碍病人面临着高发病率与低治疗率并存的现状，大量的患者需要忍受疾病痛苦和人们歧视的双重折磨，成为社会最弱势的群体之一。严重精神障碍病人需要全社会的关爱，全社会应共同努力，加强对严重精神障碍患者及其家庭的帮扶和救助。切实减轻参保人员的基本医疗负担始终也是我们工作的重点。针对我市严重精神障碍病人，如何减轻他们的医疗费用负担，我们有以下建议：

    一是大力推进医疗救助体系建设，建议市政府建立专项救助基金，严重精神障碍患者住院医疗费用和门诊规定病种治疗费用，经基本医疗保险、大病保险、困难群众大病补充医疗保险按规定报销后，个人应负担的自付、自费部分由政府兜底保障，给与其全额资助。  

    二是通过红十字会等慈善组织和特殊疾病互助组织加大对严重精神障碍患者及其家庭的帮扶力度。

    再次感谢您对医疗保险工作的支持，希望您一如既往地关注我市医保工作，并提出宝贵意见。                       

                                  2019年6月6日