尊敬的梁彩虹代表：

    您提出的“关于申请调整县域医保政策的建议”收悉，十分感谢您提出的宝贵意见，现答复如下：

一、关于医保政策管理权限下放至县级管理部门

从1998年职工医保改革试点开始至今，医保统筹层次始终处在从县级统筹到市级统筹，再到省级统筹的逐步提升过程中。县级统筹层次太低，运行中引发了一系列的问题，其中最严重的就是造成医疗保障的碎片化。最严重时全国2000多个县实施着各不相同的医保政策，这显然不利于基本医疗保障的公平性供给，也会引发地区和参保人员间的不合理攀比，干扰医保政策的制定和实施。同时县级统筹参保人群有限，基金盘子很难做大，基金的支付能力和抗风险能力自然也很难提高。所以在2009年启动新医改后，国家不断要求加快推进医保市级统筹相关工作。

从我市来说，2011年根据《河南省人民政府关于推进城镇基本医疗保险和生育保险市级统筹工作的意见》，我市出台了医疗保险和生育保险市级统筹实施办法，明确规定要：“逐步统一政策，合理确定待遇水平，增强制度的公平性”。在推进我市医保市级统筹的过程中，必须要打破县（市）医保统筹区域的界限，统一执行市本级的医疗保障政策。所以对于县级管理部门的医保政策管理权限，不是要下放的问题，而是何时收走的问题。实际上，从2008年颁布《河南省职工生育保险办法》时起，县（市）就失去了生育保险政策制定权；从2016年印发《郑州市城乡居民基本医疗保险办法（试行）》时起，县（市）就失去了居民医保政策制定权；从2018年市政府印发《郑州市职工基本医疗保险办法》（郑政办〔2018〕3号）时起，县（市）就已经开始向市本级上交职工医保政策制定权。

目前，包括中牟在内，各县（市）医疗保障局已经组建，但三定方案还在制定中，因此职能还有待明确。从省、市、县医保局职责分工角度考虑，县（市）医保局的主要职能应该会集中在政策执行方面，而不是政策制定方面。

二、关于支持家庭医生签约服务和医共体建设

随着国家、省医疗保障局的组建，对家庭医生签约服务和医共体建设的医保支持方面有了一些新的变化：

（一）做好门诊统筹与家庭医生签约服务的衔接工作。在基层医疗机构推行门诊统筹按人头付费,明确按人头付费的基本医疗服务包范围,保障符合规定的医保目录内药品、基本医疗服务费用和一般诊疗费的支付。有条件的地方可结合家庭医生签约服务开展情况,探索将签约居民的门诊统筹基金按人头支付给基层医疗卫生机构或家庭医生团队。

（二）对医共体等分工协作模式实行医保总额付费。在省内选择几个统筹地区进行试点,积极探索对区域内医共体实行医保总额付费,将医共体内各医疗机构的总额控制指标实行总体打包支付,医共体内可调剂使用,合理引导双向转诊。

国家、省医保局在家庭医生签约服务和医共体建设的医保支持方面，目前采取的是自上而下，统一规范的支持政策制定方式，不再像过去那样让各统筹地区自行其是，因此可以认为是避免医保政策碎片化的措施之一。在家庭医生签约服务的医保支持上，我市属于“有条件的地方”，所以我局会就“探索将签约居民的门诊统筹基金按人头支付给基层医疗卫生机构或家庭医生团队”与市医改办做好沟通，与市卫健委、市财政等部门一道，推动家庭医生签约服务工作向前发展。同时，对医共体等分工协作模式实行医保总额付费的试点工作，我们会积极争取，如果我市参加，一定会把省局要求贯彻落实到位。

关于签约服务居民的差异化报销政策，签约居民在县域医共体内医保起付线连续计算已经可以实现。按照我市医保政策规定，参保人员从高类别医疗机构向低类别医疗机构转诊转院时，不需要再支付起付线；从低类别医疗机构向高类别医疗机构转诊时，只需补足起付线差额。这一规定在县域医共体内的实际效果等同于医保起付线连续计算。免除签约居民年内第二次住院的起付线还有待商榷。2018年，我市城乡居民医保基金透支超过10个亿，城乡居民医保基金的累计结余达到警戒线。按照居民医保基金风险预警有关规定，我们已将有关情况上报郑州市政府，目前市政府正组织有关部门研究解决措施。此时不建议进一步提高城乡居民医保待遇，避免进一步加剧基金透支。同时，按照《河南省城乡居民基本医疗保险实施办法（试行）》有关规定，年内二次住院起付线可以减半，但没有可以免除的规定。

三、关于门诊病种的医疗保障

（一）关于扩大慢性病医保门诊就医服务范围。目前我市的门诊规定病种（慢性病）已经放宽到所有类型的定点医疗机构。非常同意您关于就近方便的就医原则，但在门诊规定病种定点的选择上，我们仍然尊重患者本人的选择权，限制其必须定点在户籍所在的乡镇卫生院（社区卫生服务中心）没有依据。

（二）关于基层医疗机构医保用药目录与二、三级医疗机构慢性病用药目录实行全面衔接。只要基层医疗机构能够获得相应的执业资格（如肿瘤治疗）和执业能力（如合格的肿瘤治疗医生），能够通过招标采购平台采购到必需的药品，我们就支持基层医疗机构的用药需求，除了应符合《社会保险法》和医保政策规定，医保部门没有更多的限制。但必须注意的是，基层医疗机构使用基本药物是卫健部门的规定，基本药物本身也是卫健部门自己制定的，其中很多药品都不在《社会保险法》规定的基本医疗保险药品目录范围内，基本药物如何调整到符合《社会保险法》的规定，卫健部门应有所作为。

（三）关于门诊规定病种长处方。按照我市最新的医保政策规定，只要不跨年度，门诊规定病种患者可以一次性开取3个月的用药。

再次感谢您对医疗保险工作的支持，希望您一如既往地关注我市医保工作，并提出宝贵意见。

2019年6月6日