尊敬的马西文代表：

您提出的关于“建立互联网医院线上医疗保障服务体系”的建议收悉，感谢您对我市医保工作的关心与支持。现结合我市有关工作的推进情况答复如下：

一、“互联网+”医疗服务相关政策

为积极适应“互联网＋”等新业态发展，提升医疗服务价格监测监管信息化、智能化水平，引导重构医疗市场竞争关系，探索新技术条件下开放多元的医疗服务价格新机制。郑州市医疗保障局 、郑州市卫生健康委员会印发了《关于转发完善“互联网+”医疗服务价格和医保支付政策的通知》（郑医保办〔2020〕1号），就完善我市“互联网+”医疗服务价格和医保支付政策予以了明确。

(一)准入条件

1、项目设立条件。“互联网＋”医疗服务是各级各类医疗机构，在依法合规的前提下，将线下已有医疗服务通过线上开展、延伸。设立“互联网＋”医疗服务价格项目，应同时符合以下基本条件：一是应属于卫生行业主管部门准许以“互联网＋”方式开展、临床路径清晰、技术规范明确的服务；二是应面向患者提供直接服务；三是服务过程应以互联网等媒介远程完成；四是服务应可以实现线下相同项目的功能；五是服务应对诊断、治疗疾病具有实质性效果。不得以变换表述方式、拆分服务内涵、增加非医疗步骤等方式或名义增设项目。

2、不作为医疗服务价格项目的情形。仅发生于医疗机构与医疗机构之间、医疗机构与其他机构之间，不直接面向患者的服务；医疗机构向患者提供不属于诊疗活动的服务；以及非医务人员提供的服务，不作为医疗服务价格项目。以上情形包括但不限于远程手术指导、远程查房、医学咨询、教育培训、科研随访、数据处理、医学鉴定、健康咨询、健康管理、便民服务等。

3、针对各类服务特点细化准入和收费政策。一是公立医疗机构提供检查检验服务，委托第三方出具结论的，收费按委托方线下检查检验服务项目的价格执行，不按远程诊断单独立项，不重复收费；二是公立医疗机构开展互联网复诊，由不同级别医务人员提供服务，均按普通门诊诊察类项目价格收费；三是公立医疗机构依托“互联网＋”提供家庭医生服务，按照服务包签约内容和标准提供服务和结算费用，不因服务方式变化另收或加收费用。

（二）项目管理

1、分类管理。公立医疗机构提供“互联网＋”医疗服务，主要实行政府调节，公立医疗机构按不超过医保部门所公布价格的标准收取服务费用；满足个性化、高层次需求为主的“互联网＋”医疗服务，以及向国外、境外提供的“互联网＋”医疗服务，落实特需医疗规模控制的要求和市场调节价政策。价格实行市场调节的，公立医疗机构综合考虑服务成本、患者需求等因素，自主确定收费标准和浮动范围并按隶属关系向医保部门备案，不得因服务对象、服务区域不同制定不公平的价格标准。

非公立医疗机构提供“互联网＋”医疗服务，价格实行市场调节。其中，属于非营利性质的非公立医疗机构应按照我省医疗服务价格规范设立项目，未经批准的医疗服务价格项目不得向患者收费。营利性医疗机构提供依法合规开展的“互联网＋”医疗服务，可自行设立医疗服务价格项目。

2、准入管理。在我省开展的“互联网+”医疗服务价格项目，由省医保局按照国家统一的医疗服务价格项目规范有关规定，结合我省医疗技术发展实际设立。医疗机构将已有线下项目通过线上开展，申请立项收费的，项目申报、受理、审核和专家评审程序执行《河南省医疗保障局河南省卫生健康委员会关于进一步做好新增医疗服务价格项目管理工作的通知》（豫医保〔2019〕3号）有关规定。

3、价格管理。公立医疗机构提供的“互联网＋”医疗服务价格由省级统一制定调整。对通过专家评审的新增“互联网+”医疗服务A类项目，由省医保局、省卫生健康委负责制定全省公立医疗机构价格；B类项目原则上由申报医疗机构自行确定试行价格，试行期暂定为1年。试行期满后，省医保局、省卫生健康委在评估服务效果和成本收入等情况的基础上，进一步明确价格政策；C类项目价格实行市场调节。

4、收费方式。医疗机构按照国家和我省制定的“互联网＋”医疗服务和收费标准向患者提供医疗服务，患者接受“互联网＋”医疗服务，按服务受邀方执行的项目价格付费。“互联网＋”医疗服务涉及邀请方、受邀方等多个主体或涉及同一主体不同部门的，各方自行协商确定分配关系。

（三）明确医保支付政策

1、确定医保支付范围。定点医疗机构提供的“互联网＋”医疗服务，与医保支付范围内的线下医疗服务内容相同，且执行相应公立医疗机构收费价格的，按隶属关系向医保部门备案后纳入医保支付范围。属于全新内容的“互联网＋”并执行政府调节价格的基本医疗服务，由省医保局按照规定，综合考虑临床价值、价格水平、医保支付能力等因素，确定是否纳入医保支付范围。

2、完善医保协议管理。各级医保部门要根据“互联网＋”医疗服务的特点，合理确定总额控制指标，完善定点医疗机构服务协议，调整医保信息系统，优化结算流程，同时加强医疗服务监管，支持定点医疗机构依托“互联网＋”提供规范、便捷、优质、高效的医疗服务。对于定点医疗机构存在价格失信、欺诈骗保等行为的，纳入协议违约范围，按规定进行处理。

二、门诊共济制度相关政策

（一）关于个人账户管理。一是对个人账户计入办法进行了改革。在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；灵活就业参保人员个人账户计入标准为本人参保缴费基数的2%，其余基本医疗保险缴费部分全部计入统筹基金；退休人员个人账户由职工医保统筹基金按定额每月95元的标准计入。二是明确了个人账户使用范围，个人账户主要用于支付参保人员在定点医药机构发生的政策范围内自付费用。可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。个人账户可用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险或本人参加职工大额医疗费用补助等的个人缴费。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健等不属于基本医疗保险保障范围的支出。三是个人账户资金可以结转使用和继承。

（二）关于门诊共济保障待遇。调整职工医保统筹基金和个人账户结构，调整后增加的统筹基金主要用于普通门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇。一是明确了普通门诊统筹保障待遇。在一个自然年度内，职工医保普通门诊统筹起付标准按次设定，每次40元，乡镇卫生院、社区卫生服务中心不设起付标准。在职职工按规定在省级三级甲等定点医疗机构门诊就医的支付比例为55%，在省、市、县级其他等级的定点医疗机构门诊就医支付比例为60%，在乡镇卫生院、社区卫生服务中心门诊就医支付比例为65%。退休人员的支付比例高于在职职工10个百分点。统筹基金年度最高支付限额在职职工为1800元、退休人员为2300元，2022年7月1日实施当年在职职工和退休人员最高支付限额减半。普通门诊统筹支付限额不计入职工医保统筹基金年度最高支付限额。二是明确了参保人员身份和年龄变更时，调整相关待遇的时限和办法。三是明确了参保人员在普通门诊就医统筹基金不予支付的几种具体情况。

（三）关于医疗服务与就医管理。强调了参保人员在门诊统筹定点医疗机构门诊就医，可直接进行医保结算。对持续推进普通门诊和门诊慢特病异地就医直接结算提出要求，明确在非医保定点医疗机构和未通过医保信息系统直接结算的门诊医疗费用医保统筹基金不予支付。享受门诊慢特病待遇和门诊特药待遇的人员，凭定点医疗机构开具处方，在处方共享定点零售药店购买的治疗门诊慢特病药品费用或门诊特药费用，统筹基金按规定标准予以支付。参保人员在定点零售药店的其他购药费用，暂不纳入普通门诊统筹支付范围。在健全与门诊共济保障相适应的付费方式上，根据医疗机构级别和医疗服务特点，提出了不同的付费方式模式。

门诊共济制度的实施，将有助于推动我市“互联网+”医疗服务的发展，有利于互联网医院的建设。

三、医保电子凭证应用相关情况

（一）关于移动支付。解决了人民群众在医院就诊时“看病难、取药难、结算难”的问题，通过移动支付和医保电子凭证实现快速建档、预约挂号、诊间结算、就医结算、药房取药、报告查询等就医环节的操作，缩短患者就诊时间，提高医疗机构诊疗效率。目前，全市已完成首批正式上线6家医院，第二批计划上线26家医院，目前已验收8家、正式上线2家，为参保群众就医提供了便利。下一步，我市各级医保部门、医疗机构和相关软件厂商通力协作，进一步拓宽医保电子凭证和移动支付应用场景，提升参保群众就医服务。

（二）关于医保亲情账户。2022年5月，我市在全国率先启动医保电子凭证亲情账户。参保群众通过微信、支付宝等渠道绑定医保电子凭证后，可为同一户口簿下“一老一小”家庭成员激活医保电子凭证并创建亲情账户，帮助家庭成员进行电子凭证展码、支付、查询等，实现“一个终端保障全家就医”。为创新做好此项工作，市医保局多次与公安、大数据等召开协调会，研究破解户籍数据共享、亲属关系鉴别、法律风险等。同时，加强用户支付行为和数据分析，切实保障医保个人账户资金安全。下一步，我局将根据运营情况及参保人反馈，逐步推开非同一户籍亲情账号，方便“一老一小一青壮”看病就医。医保电子凭证移动支付工作建设，将有助于推动我市“互联网+”医疗服务的发展。

再次感谢您对医疗保障工作的关心和支持，希望您一如既往继续关注我市医保工作，并提出宝贵意见。

                          2022年8月29日