尊敬的孙世龙代表：

您提出的“关于进一步加大基层医疗机构中医和康复医保报销范围的建议”收悉。现答复如下:

一、积极支持中医药事业传承发展

市医疗保障局2019年组建以来，坚持以人民健康为中心，以满足人民群众中医药服务需求为目标，深入贯彻落实《中共中央国务院关于促进中医药传承创新发展的意见》精神和党委政府有关工作要求，通过医保倾斜政策，引导参保群众更多使用中医药服务，助力我市中医药事业健康发展：

（一）积极制定落实《郑州市关于促进中医药传承创新发展的实施方案（2020—2025年）》。将改革完善中医药价格和医保支付政策，引导使用中医药服务，支持中医药传承发展措施等写入实施方案，明确要求：不得在国家规定之外以任何理由和形式限制中医药服务项目及中医药饮片、中成药、中药制剂的临床应用。按照《实施方案》，医保部门认真梳理本市中医药相关医保政策中不合理的限制项目，一经发现就及时清理。

（二）制定适应中医药特色发展的医保支持政策。一是医保报销待遇向中医医疗机构倾斜，我市医保政策规定：参保居民在中医定点医疗机构住院的，医保住院报销起付标准降低100元；参保居民使用中医药服务的住院医疗费用，医保报销比例提高5个百分点。二是将中西医同病同效同价纳入按病种分值付费（DIP）改革。《郑州市基本医疗保险区域点数法总额预算和按病种分值付费结算办法（试行）》（郑医保办〔2021〕95号）明确规定，要支持中医药传承创新发展，更好地发挥中医药治疗部分病种的独特优势，增加以中医药治疗为主的中医治疗住院病种，部分中医优势病种实施按疗效价值付费，原则上实行中西医同病同效同价。目前，省、市医保部门和中医医疗机构已经联合遴选出40个中医DIP住院病种并确定病种分值，将尽快印发执行。

（三）将更多治疗性医院中药制剂和中药饮片纳入医保支付范围。一是积极组织我市医疗机构参加治疗性院内中药制剂省级专家评审。2022年市医保局组织20家医疗机构申报中药制剂870种，同时积极参与省级专家评审工作，努力将更多我市申报的中药制剂纳入医保支付范围。二是与省医保局密切配合，将扩大基本医疗保险药品目录中中药饮片数量纳入年度重点工作，目前已经遴选出200多个新饮片。

（四）加强中医医疗服务价格项目管理。2021年8月，印发《关于确定部分新增和修订中医医疗服务价格项目的通知》，对136个中医医疗服务价格项目进行了调整，其中新增13个、修订123个。调整后的中医医疗服务价格，更好地体现了中医医务人员的技术劳务价值。随着《郑州市医疗保障局 郑州市卫生健康委员会关于基层医疗机构医疗服务价格改革的通知》(郑医保〔2022〕3号)印发执行，我市基层医疗机构的医疗服务价格项目目录（包括中医医疗服务价格项目）已经更新到全省统一标准。

（五）启动中医药传承创新发展医保课题研究。经过多方筛选，市医保局与中国政法大学廖臧宜教授团队签订了合作协议，结合郑州实际，开展郑州特色的支持中医药事业传承创新发展医保相关课题研究。7月19日上午，市医保局在河南省中医院主持召开郑州市中医医保支付方式改革专题座谈会，会议以加快推进我市按病种分值付费（DIP）为主的多元复合式医保支付方式改革，探索适合中医药特点的医保支付方式，促进中医药传承创新发展为主题，邀请廖藏宜教授作以《DIP付费下的中医医保倾斜支付政策配置》为题目的主题演讲，并与与会省、市、县级中医医疗机构进行了座谈讨论。

二、逐步扩大康复定点医疗机构范围

2022年，为贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）精神，逐步扩大康复医疗机构定点范围，更好的保障我市参保人员特别是残疾人的基本康复需求，我局于近期印发了《关于扩大康复和生育定点医疗机构范围的通知》（郑医保办〔2022〕27号），将我市定点康复医疗机构纳入范围从省、市级大型医疗机构调整为全市范围内具有康复医疗资质的二级及以上定点医疗机构。社区卫生服务中心、乡镇卫生院等基层医疗机构没有纳入此次康复定点医疗机构扩围范围。之所以这么规定，是因为由于基础条件限制，必须慎重的扩大康复医疗机构定点范围，确保医保基金使用安全可控：

一是医保智能审核系统有待建立。河南省医保信息平台上线后，我市原用的医保信息系统（包括智能审核监控系统）全部按国家规定停止使用。目前的省医保信息平台仍不完善，能用但不好用，智能审核监控基本处于空白状态，医保稽核检查主要靠人工审核，不能满足当前定点医疗机构监管工作需要。

二是区县（市）需要建立康复定点单位管理机制。郑医保办〔2022〕27号印发前，康复定点医疗机构全部由市级医保部门管理，区县（市）对康复定点医疗机构的监督管理缺乏经验。为保障各区县（市）能够稳步建立起康复定点医疗机构监管机制和能力，特规定各区县（市）可选取少量康复医疗机构进行试点，积累经验，形成机制，然后再根据试点运行情况，逐步扩大康复定点范围。

从医保定点医疗机构历年监督检查情况看，康复治疗是医保违法违约行为的多发区，是监管的难点。目前，市医保局正在积极推进透明医保建设，并已经开始在部分医疗机构安装场景监控设备，通过信息技术手段解决患者诊疗真实性问题。根据区县（市）康复医疗机构试点工作开展情况和透明医保工程建设情况，我们已将基层医疗机构康复定点设置工作纳入工作计划。

                          2022年8月25日