尊敬的胡和平代表：

您提出的“关于增加门诊就医医保报销的意见建议”收悉。感谢您对我市医疗保障工作的关心与支持。现结合我市有关工作的推进情况答复如下：

党中央国务院高度重视人民群众医疗保障问题，自1998以来，逐步建立城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险，对各类群体的医疗保障问题做出了制度性安排，建立了全世界最大的医疗保障网。郑州市委、市政府认真贯彻落实党中央、国务院决策部署，深化医疗保障体制改革，2001年建立了统账结合的城镇职工基本医疗保险制度，2003年启动新型农村合作医疗试点，2007年在全国率先建立城镇居民医疗保险制度，2011建立统一的城乡医疗救助制度，2017年整合新农合和原城镇居民医保，建立了统一的城乡居民医疗保险制度。通过推进上述医保制度改革，较好地解决了住院医疗费用问题。你所提出的门诊就医医保报销问题，国家也相应做出了制度性安排，主要有以下两种解决途径：

一、建立健全普通门诊统筹制度

居民医保方面，由于筹资总额较少，只能把有效的资金重点放在解决住院报销，为此，我们建立了低水平的门诊保障水平。在原城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗门诊统筹制度基础上，我市2016年启动城乡医保整合，开始实施城乡居民医保门诊统筹制度。我市城乡居民医保门诊统筹实施梯次报销，基层医疗机构报销比例最高达到65%，报销比例向基层医疗机构显著倾斜，鼓励引导参保居民在基层首诊。城乡居民医保门诊统筹基金按我市人均个人缴费额50%左右的标准建立，每年门诊费用统筹基金最高支付限额150元，不设起付线。2019年11月，将城乡居民“两病”（高血压、糖尿病）门诊用药纳入报销范围，并在全省率先组织实施。“两病”患者发生的符合规定的门诊用药费用月统筹基金限额标准为40元，一年480元。城乡居民门诊统筹费用和“两病”患者门诊用药费用均不计入住院统筹基金年度最高支付限额。2021年，郑州市用于城乡居民门诊统筹和“两病”患者的医保基金支出2.34亿元。

职工医保方面，根据国务院办公厅印发的《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）和河南省人民政府办公厅印发的《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（豫政办〔2022〕15号），我市制定了《郑州市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则（试行）》，2022年7月1日起开始实施。建立职工医保门诊统筹制度，是贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）精神的一项重大改革和具体实践：一是建立职工普通门诊费用保障机制。将参保职工普通门诊费用纳入统筹基金支付范围，起付标准按次设定，每次40元，乡镇卫生院、社区卫生服务中心不设起付标准。在职职工和退休人员年度最高支付限额分别为1800元、2300元，2022年7月1日实施当年在职职工和退休人员最高支付限额减半。在职职工在省级三级甲等定点医疗机构支付比例为55%，在省、市、县级其他等级的定点医疗机构支付比例为60%；在乡镇卫生院、社区卫生服务中心支付比例为65%。退休人员的支付比例高于在职职工10个百分点。普通门诊统筹支付限额不计入职工医保统筹基金年度最高支付限额。二是拓宽职工医保个人账户使用范围。开展家庭共济，明确个人账户医保个人账户可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，支付定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，用于本人参加职工大额医疗费用补助和配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费。经统筹测算和安排，我们将拿出19.7亿基金保障职工医保门诊统筹制度实施，一方面做好参保职工待遇支付工作，同时做好与定点医疗机构间的医疗费用结算工作。

二、建立门诊慢特病和特药制度

门诊慢特病的范围逐步扩大，其中门诊慢性病病种由最初的6种扩大到目前的32种，重特大疾病门诊病种由最初的9种扩大到目前的46种，门诊特药由最初的27种扩大到目前的130种。特别是门诊特药，国家通过药品集中采购和特药谈判制度，大幅度降低了药品价格，老百姓得到极大的实惠。2021年，全市参保人员享受门诊慢特病和门诊特药共281777人次，统筹基金支出10.24亿元。其中城乡居民148926人次，统筹基金支出4.46亿元；城镇职工132851人次，统筹基金支出5.78亿元。

三、推进日间手术和中医日间病房

在各级定点医疗机构的支持和帮助下，进一步扩大西医日间手术范围，建立中医日间病房制度。对此工作，我们已经与省人民医院、省中医院、市人民医院、市中心医院等多家医疗机构进行联系和座谈研究，各单位也推荐了一大批适合实施日间手术和中医日间病房的病种，我们将加快遴选确定工作。日间手术扩围、建立中医日间病房将显著缩短我市参保人员住院等候和治疗时间，减少普通住院，降低平均住院日，提高床位周转率，在给参保患者减负的同时，节约医保基金支出，推动优化医疗资源配置，促进中医药事业传承创新发展。

总之，您提出的“关于增加门诊就医医保报销的意见建议”既具有前瞻性，也体现了民意，同时也与我们工作的方向是一致的。今后我们将继续坚持习近平总书记以人民为中心的思想，贯彻落实国家、省、市医疗保障制度改革和医疗保障“十四五”规划要求和工作安排，积极推进建立以按病种分值付费（DIP）为主体的多元复合式医保支付体系，用实际举措支持促进中医药事业传承创新发展，把职工医保门诊统筹制度做实做细，统筹提升基本医疗保障水平，让人民群众有更多的获得感、幸福感和安全感。

最后，再次感谢您对我市医疗保障工作的关心和支持！

2022年8月15日