尊敬的姜会雁代表：

您提出的“关于做好郑州市医疗机构医保系统出现故障时应急管理和处置工作的建议”收悉。现答复如下：

一、关于医保信息平台建设

2018年国家医保局成立前，职工医保、居民医保、新农合、医疗救助、价格管理和药品招采等分别由不同部门进行管理，相关信息系统也由各地、各部门自行建设，业务编码不统一，数据不互认，信息系统碎片化严重，不利于政策规范统一。国家医保局成立后，以充分发挥信息化引领支撑作用为目标，着力破除全国医保系统分割、衔接不畅、数据烟囱、信息孤岛等问题，谋划部署全国统一的医保信息平台建设。2019年7月份，国家医疗保障局网络安全和信息化领导小组办公室关于印发《医疗保障信息平台建设指南》的通知（医保网信办〔2019〕4号），启动医保信息平台建设，历时将近3年，2022年5月国家医保信息平台在31个省（自治区、直辖市）和新疆生产建设兵团全域上线，至此，建成了世界最大的全民基本医疗保障网。

河南省医保信息平台建设采用的是数据省级集中、平台省级部署的模式。按照国家医保局、河南省医保局统一部署，郑州市于2021年11月顺利切换河南省医保信息平台，各级医保部门、定点医药机构通过医保骨干网络接入河南省医保信息平台。全国统一的医保信息平台上线以来，在业务协同、数据融通方面功能优势逐步释放。但是作为覆盖13亿人的全新平台，平台建成之后，确实存在着不够优化完善的地方。郑州市医保部门高度重视信息系统切换对参保群众就医购药的影响，平台上线之初，就统筹考虑各方面影响，稳慎推进；平台上线一年多来，先后梳理收集医保信息平台应用中存在的11个方面84个问题，积极协调省平台项目组逐一解决，推进平台不断优化完善，目前医保信息平台运行平稳，能够较好满足群众就医购药需求。

针对您提出的医保系统故障等问题，下一步我们将更加注重问题收集，并及时向省医保局反映，不断推进医保信息平台提质增效，更好满足群众就医购药医疗保障需求。

二、关于医保信息系统停机或故障时的应急处置机制

郑州市医保系统始终坚持务实为民理念，高度重视医保信息系统对群众医保服务的支撑作用。首先，为避免因网络、系统等突发故障造成对参保群众医保结算的影响，我们注重加强网络安全防护，并建立系统突发故障应急预案，明确突发情况联络机制、处置程序。其次，对于因系统升级、平台切换、年终结转等可预见性的系统停机，我们坚持提前告知，通过官方网站、微信公众号、新闻媒体、张贴公告等方式向社会公告，明确服务暂停时间、业务影响范围、服务暂停期间的业务办理流程，并公布全市各级医保部门咨询电话，确保信息透明、群众知情、咨询有路、处置有序。另外，规模性的停机测试，一般会选择夜间医保结算频次最低时段，努力实现无感升级，无感切换，最大程度降低对群众就医购药的影响。再次，对于部分定点医疗机构因自身网络故障，影响参保群众就医或费用暂时不能结算的，也明确了处理流程，既可以暂时做挂账处理，待故障排除后再办理医保登记或费用结算，也可以引导群众通过零星报销解决医保费用问题。

对于您提出的问题，我们在持续做好上述工作的同时，将进一步优化健全完善应急处置机制，明确系统故障的处置流程、操作办法，加强宣传教育；会同卫健部门，强化对定点医疗机构的监督检查，依托12393医保综合服务热线畅通群众诉求反映渠道，督促定点医疗机构突发故障时，第一时间向群众告知情况、妥善处理，确保医保政策落地落实，维护保障参保群众合法权益。

三、关于对定点医疗机构的监督管理

为做好系统停机、网络故障等情况下参保群众权益保障，医保部门在加强与省医保信息平台项目组沟通联络，及时做好预警监测、完善应急预案的同时，着力从三个方面加强对定点医药机构的监督管理。一是加强协议管理。《河南省医疗保障定点医疗机构服务协议范本（征求意见稿）》第六十五条明确，乙方应当按照甲方要求，实时将就医人员发生的诊疗服务、医疗费用以及医疗保障基金监管、审核、结算等所需的信息、数据传输至甲方信息系统。特殊情况不能实时传输的，应在故障排除后24小时内上传。第六十六条明确，因信息系统故障，影响就医人员就医或费用暂时不能结算的，双方应及时沟通，排除故障，并做好解释工作，乙方做挂账处理，待故障排除后再办理医保登记或费用结算。《郑州市医疗保障中心关于印发郑州市医疗保障定点医疗机构考核办法（试行）的通知》（郑医保中心〔2023〕2号）明确将定点医疗机构紧急预案措施制定和执行情况纳入考核指标，我们将坚持以考核为抓手，加强对医疗机构的监督制约。二是建立网格化管理机制。市县两级医保部门选派能力强、素质硬、作风实的业务骨干担任定点医疗机构“首席服务代表”，对全市定点医疗机构逐一分包责任，开展“点对点”联系服务，进一步畅通服务渠道，强化指导监督，提升工作效能。三是深入开展“大调研”“大走访”“走流程”活动。市县两级医保部门班子成员，利用平时检查、调研等时机，深入基层医疗机构，以普通参保群众身份，聚焦服务对象急难愁盼问题，通过帮办、代办、协办等形式，走访就医群众，倾听百姓的心声，跟踪梳理、优化完善全市医保业务标准和经办规程，疏堵点、破难点、解痛点，推动医保服务更加高效，持续提升参保群众医疗保障获得感、幸福感和安全感。

最后，感谢您对我市医疗保障工作的关心和支持！

2023年4月15日