母心灵代表:
您提出的“关于完善医保支付制度推进我市康复医疗发展的建议”收悉。现答复如下:
郑州市医疗保障局自成立以来,坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,以人民健康为中心,积极贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》提出的“建立管用高效的医保支付机制”和“协同推进医药服务供给侧改革”等工作要求,全面推进实施DIP分值付费,不断加强医疗服务价格管理,系统推进“康复医疗”在内的基本医疗保障工作。
一、已经开展的工作
(一)全面执行国家医疗康复项目。认真执行国家、省基本医疗保险诊疗项目暨医疗服务设施目录,自2011年印发《关于将部分医疗康复项目纳入基本医疗保障范围的通知》,将9项治疗性康复运动疗法纳入医保基金支付范围以来,国家纳入基本医疗保险诊疗项目目录的54个康复医疗项目(3402*)已在我市全面实施。
(二)逐步扩大康复定点医疗机构范围。2022年印发《关于扩大康复和生育定点医疗机构范围的通知》(郑医保办〔2022〕27号),将我市定点康复医疗机构纳入范围从原三类、二类定点医疗机构调整为三级、二级定点医疗机构,将定点康复医疗机构从49家增加到57家。
(三)不断完善医保支付方式。全面落实DIP支付方式改革三年行动计划,2022年全面实现DIP分值付费,配套印发《郑州市精神类、康复类、安宁疗护类定点医疗机构住院按床日付费办法(试行)》等文件,构建起以DIP分值付费为主,按床日、按项目付费为辅的多元复合式医保支付方式。其中实施按床日付费的儿童、成人康复类疾病诊断项目分别达到153个、198个。
(四)支持中医药传承创新发展。探索实施按疗效价值付费,实行中西医同病同效同价,完善中医药医保准入和支付政策。印发《郑州市DIP分值付费中医住院病种目录库》,将40个中医住院病种纳入DIP实际付费。印发《关于试点开展中医日间病房医保结算的通知(试行)》,建立中医日间病房制度,将脑卒中后遗症等39个病种纳入中医日间病房结算。积极组织我市医疗机构参加治疗性院内中药制剂和中药饮片省级专家评审,2022年将365种治疗性医院中药制剂和210种中药饮片新增纳入医保基金支付范围。
(五)建立“郑州医惠保”。印发《关于切实做好郑州医惠保有关工作的通知》,2022年12月20日起启动实施郑州市普惠型商业补充医疗保险“郑州医惠保”。与基本医疗保险相衔接,通过实行市场化运作的普惠型商业补充医疗保险,为进一步减轻群众就医负担开辟了一条新途径。截至2023年3月底,“郑州医惠保”实现参保125万人。
(六)积极促进医养结合。与市民政局、卫健委等局委协同推进医养结合工作,及时将医养结合机构中的医疗机构纳入医保定点范围,目前达到38家。
二、正在推进的工作
(一)放开康复定点医疗机构范围。制定《关于放开康复定点医疗机构范围的通知》,对具有康复医疗资质且愿意提供康复医疗服务的定点医疗机构,及时受理申请,组织专家评估,签订协议,开通康复医疗结算。目前,正在征求市卫健委、残联等单位的修改意见,印发后将进一步扩大我市康复定点医疗机构范围,更好的保障我市参保人员,特别是残疾人的基本康复需求。
(二)建立医疗服务价格动态调整机制。根据国家医疗保障局等四部门《关于做好当前医疗服务价格动态调整工作的意见》精神,会同卫健、财政、市场监管部门联合制定《郑州市医疗服务价格动态调整方案(试行)》,以临床价值为导向、以医疗事业发展规律为遵循,建立灵敏有度的价格动态调整机制。目前,方案正在部门会签,即将印发执行。
(三)完善DIP政策体系。在现行DIP病种目录库和2022年运行数据的基础上,分析建立新版DIP病种目录库,优化DIP病种设置,保障2023年DIP分值付费工作顺利推进。加快建立DIP辅助目录,建立健全DIP病种分值纠正机制,提升医疗费用精确预算、精细管理与精准支付能力和服务水平。
(四)积极争取长护险试点城市。根据《郑州市“十四五”医疗保障发展规划》提出的“探索建立长期护理保险制度”要求,进一步完善我市长期护理保险办法,积极争取国家局、省局支持,将我市纳入国家长期护理保险试点城市,尽快启动实施长期护理保险制度,为我市长期失能半失能人员,特别是老年人和残疾人提供提供长期护理服务,减轻群众经济负担。
三、关于四点建议
您提出的四点建议对进一步加强和规范我市医保管理工作,强化康复医疗保障很有启发和帮助,我们表示认可和支持,将结合医保工作实际加以落实:
(一)关于“扩大康复医疗保险覆盖范围”。按照国家、省基本医疗保险诊疗项目目录管理规定,国家、省负责诊疗项目目录的制定工作。郑州市作为省辖市,可以制定市级及以下公立医疗机构的医疗服务项目价格和乙类项目的首自付比例,其他目录规定只能遵照执行。扩大康复医疗保险覆盖范围,在医保角度需要修改目录管理规定,增加康复医疗项目,调整康复医疗项目内涵等,这些均已超出我市管理权限,有关建议我们会上报省局。
(二)关于“科学设计和不断完善支付方式”。2023年,我们将持续深化DIP分值付费改革,建立新版DIP病种目录库和DIP辅助目录,更加科学合理的设定病种分组、分组分值,合理体现技术劳务价值,建立DIP病种分值纠正机制。
(三)关于“充分发挥商业保险的辅助功能”。进一步扩大“郑州医惠保”参保覆盖面,及时支付保障待遇。积极向国家局、省局争取我市长期护理保险试点。
(四)关于“创新推行中医DRG病组支付和中医项目补偿”。探索中医运行指标与DIP分值分配有机联动(如中占比与等级系数挂钩),激励医疗机构主动提高中医药服务占比。扩大DIP中医病种、中医日间病房病种范围,试点中医优势病种。支持将更多优质的中医治疗项目、治疗性中药制剂、中药饮片等纳入医保基金支付范围。
在“完善医保支付制度推进我市康复医疗发展”工作中,我们会依法依规认真执行医保“三个目录”和国家、省康复医疗管理有关政策规定,对在国家、省规定之外,我市限制康复医疗项目和中医药临床应用的医保规定,一经发现将依规进行修正和调整。
最后,再次感谢您对我市医疗保障工作关注和支持。
2023年4月15日