尊敬的王兴标代表：

您好！您提出的关于“构建我市社区智能化新冠基础性疾病风险评估与精准预防管理体系”的建议收悉，现答复如下：

“新十条”实施以来，全市按照国家和省相关部署，紧紧围绕“保健康、防重症、抢救治、优服务”目标 ，统筹谋划乡村及城镇社区基层疫情防控和健康管理工作，全力抓好医疗资源配置、分级分类诊疗、社区服务管理等工作，确保“乙类乙管”方案贯彻落实，最大限度保护人民群众生命安全和身体健康。

一、完善城市社区卫生服务体系，实现基层医疗卫生服务全覆盖

为不断满足人民群众日益增长的基本医疗卫生健康服务需求，2020年市委市政府印发《郑州市社区卫生服务体系建设三年行动计划（2020-2022年）》的通知（郑办〔2023〕 20号），坚持以人民健康为中心，以基层为重点，按照每个街道办事处或3-10万居民，规划设置1家政府主导社区卫生服务中心，结合服务人口、服务范围，增设社区卫生服务站，确保辖区居民就近就便享受基层医疗卫生服务。截止目前全市建成并投入使用社区卫生服务中心132家、社区卫生服务站210个，结合现有乡镇卫生院及村卫生室建设，基本实现基层医疗卫生服务全覆盖。

二、依托国家基本公共卫生服务项目，持续提升居民健康管理水平

市级成立基本公共卫生服务办公室，区县（市）及基层医疗卫生机构成立相应组织或科室，不断加大资金保障、加强信息化建设，持续免费实施原国家基本公共卫生服务项目，提升基本公共卫生服务逐步均等化水平。

（一）做好居民健康档案管理。全市基层医疗卫生机构，遵循自愿与引导相结合的原则，通过入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等多种方式，为辖区常住居民建立健康档案，或直接录入河南省基层医疗卫生机构信息管理系统建立电子居民健康档案，定期收集汇总更新辖区居民医疗卫生服务信息，并根据主要健康问题纳入重点人群或慢疾病患者规范健康管理。2022年底，全市共计建立电子居民健康档案1142.57万份、其中65岁及以上老年人114.11万人、高血压患者70.81万人、2型糖尿病患者30.33万人。

（二）积极开展健康教育服务。通过发放印刷资料、播放音像资料、设置更新健康教育宣传栏、开展公众健康教育咨询活动、举办健康知识讲座及个体化健康教育等多种服务形式，针对青少年、妇女、老年人、残疾人等不同人群开展健康教育，内容主要包括：宣传普及《中国公民健康素养--基本知识与技能》；开展合理膳食等健康生活方式和可干预危险因素的健康教育；开展心脑血管、呼吸系统等重点慢性非传染性疾病和结核病、新冠病毒感染等重点传染性疾病的健康教育；开展食品卫生、职业卫生、学校卫生等公共卫生问题健康教育；开展突发公共卫生事件应急处置、防灾减灾、家庭急救等内容健康教育。2022年度举办教育讲座7713次、参与居民33.76万人，举办公众咨询活动7230次，参与居民40.88万人，发放各类健康教育资料430.26万份，累计播放音像资料39.92万小时。

（三）加强重点人群及慢性疾病健康管理。全市基层医疗卫生机构对辖区常驻居民中0-6岁儿童、孕产妇、老年人等重点人群，及高血压、2型糖尿病、严重精神障碍、肺结核等慢性疾病患者实施免费健康管理服务，按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》对应规范内容免费提供：健康体检、随访评估、健康指导及危险因素干预等服务。2022年度管理老年人77.05万人、高血压患者70.81万人、2型糖尿病患者30.33万人。

（四）持续完善家庭医生签约服务。近年来，全市基层医疗机构联合上级医院、医联体或医共体组建家庭医生签约团队，优先以0-6岁儿童、孕产妇、老年人、高血压患者、2型糖尿病患者、严重精神障碍患者、肺结核患者、残疾人、脱贫人员（原建档立卡）、计划生育特殊家庭成员等重点对象开展家庭医生签约服务，提供基本医疗、基本公卫、健康管理及个性化服务。截止2022年底，全市组建家庭医生团队2666个，累计签约常住居民1260.1万人次，其中65岁及以上老年人964089人次。

三、统筹做好基层疫情防控及健康管理工作，做好群众健康守门人

（一）开展全市重点人群调查。全市排查核实老年人健康情况信息，通过对是否患有冠心病、脑卒中、高血压、糖尿病、慢阻肺、慢性肾病、肿瘤、免疫功能缺陷等基础疾病、基础疾病是否稳定及老年人疫苗接种情况进行风险评估，及时录入河南省基层综合监管信息系统，并分类标记为红色重点人群（高风险）、黄色次重点人群（中风险）、绿色一般人群（低风险）。全市共计排查65岁及以上老年人114.1万人，其中：重点人群10.24万人，次重点人群26.45万人，一般人群77.41万人。

（二）开展分级分类健康管理服务。基层医疗卫生机构根据老年人分级分类，开展针对性的电话咨询、线上指导、定期随访、上门服务、协助转诊等服务：一是对低风险，绿色标记的一般人群，提供一级服务。配合社区（村）动员、宣传，对未完成加强免疫的，经评估后符合接种条件，引导其尽快接种；加强健康教育，倡导健康生活方式，做好个人健康防护；将家庭医生电话和基层医疗卫生机构值班电话通知到每一户重点人群家庭，协助开展健康教育，提供新冠肺炎相关咨询服务。二是针对中风险，黄色标记重点人群，在一级服务的基础上开展二级服务。结合实际通过网络、视频、电话、远程或线下方式指导开展抗原检测、健康监测，提供健康咨询、用药指导等。如出现持续高热、呼吸困难等情况尽快转诊。每3天随访一次，可根据需要加密随访频次，至居家治疗观察结束。三是针对高风险，红色标的重点人群提供三级服务。失能老人或高龄行动不便感染者，对经评估后可居家的，在上级医院指导下，提供健康咨询、健康指导、健康监测、抗原检测等必要服务，经评估后不适宜居家的协助转诊；高风险，红色标记感染者和有紧急医疗需求人群，协助转诊或急诊就诊。

（三）加强基层服务能力保障。通过远程诊疗系统、医生下沉、扩充基层队伍等措施，提升基层医疗机构服务能力。为全市基层医疗机构配备高流量氧疗设备（制氧机）和指夹式脉搏血氧仪；组建“9+N”模式服务团队（家庭医生服务团队3人+1名上级医院下沉医生+3名社区干部+1名社区民警+1名下沉科级干部和若干志愿者），为社区康复人员提供康复诊疗和健康咨询服务；加强基层帮扶，以医联体、医共体及辖区二级以上医院为支撑，派出318名专家（业务骨干）下沉基层医疗机构坐诊；引导基层首诊，由家庭医生指导患者到基层发热诊室（门诊）就医，病情超出基层诊疗能力的，根据患者病情和各级各类医疗机构功能定位转诊救治，畅通双向转诊机制，实现双向转诊、急慢分治。

下一步，我市一是强化基层能力提升。提升基层规范服务能力，完善设备配备、改善就医环境，持续开展“优质服务基层”活动创建，督促基层医疗机构创建国家推荐标准及社区医院标准，鼓励达到国家推荐标准的基层医疗机构参加二级医院评审；二是加强技能培训。依托各级培训项目，通过全科培训基地集中及网络平台远程授课形式，开展家庭医生培训、基层骨干医师培训、新冠疫情防控培训及全科医师转岗培训，切实提高基层疾病诊别及应急处理能力；三是创新服务模式。坚持以群众需求为导向，积极推动基层医疗卫生机构创新开展全专结合、医防融合、医养结合、中西医结合、安疗结合“五个100”实践样板建设。我市将继续通过电视、广播、微信、微博、公众号、APP，大型义诊宣传等多媒介多途径宣传国家基本公共卫生服务项目及家庭医生签约服务政策等，持续提高群众政策知晓率及主动参与意识，积极构建和完善我市社区新冠基础性疾病风险评估与精准预防管理体系，做好群众健康守门人。