尊敬的陈增良代表：

您提出的“关于基本医疗保险门诊共济保障机制实施的监督管理的建议”收悉，经过认真调查研究，现答复如下：

目前基本医疗保险门诊共济实际工作中需要加强的地方是宣传门诊共济的实际意义及目标，引导医疗资源合理利用，确保医保基金稳定运行，提高基金使用效率，逐步减轻参保人员医疗费用负担，实现制度更加公平更可持续。同时在基金的使用中，借鉴车险的规则，个人门诊共济如果当年或者连续2年及以上没有使用的或者使用标准以下的可以在住院报销的比例逐步增加，或者是支付比例的起付线逐步降低，使医保基金资源合理使用。

（一）郑州市基本医疗保险门诊共济保障机制的形成过程和主要措施。经中央全面深化改革委员会审议通过，2020年中共中央、国务院印发《关于深化医疗保障制度改革的意见》，要求“逐步将门诊医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围，改革职工基本医疗保险个人账户，建立健全门诊共济保障机制”。按照党中央任务部署，2021年国务院办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》(国办发〔2021〕14号)，推进职工基本医疗保险门诊共济保障改革。郑州市委、市政府高度重视此项工作，根据河南省政府办公厅《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》(豫政办〔2022〕15号)，郑州市政府办公厅相继出台《关于印发郑州市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则（试行）的通知》(郑政办〔2022〕47号)，在不新增单位和个人缴费的前提下，通过调整职工基本医疗保险(以下简称“职工医保”)当期收入的内部结构，加强基金共济保障功能，提高门诊保障水平。主要措施包括:一是建立职工医保普通门诊统筹，实现普通门诊看病能报销。把常见病、多发病普通门诊费用纳入统筹基金支付范围，报销比例从55%起步，切实减轻职工门诊费用负担。二是改进职工医保个人账户计入办法，增强个人账户共济功能。在职职工个人账户中由个人缴纳的基本医疗保险费计入，标准为本人参保缴费基数的2%；退休人员个人仍不缴费，个人账户由职工医保统筹基金按月95元定额划入。通过当期基金收入内部结构调整，为提高职工门诊保障提供支撑。拓宽职工医保个人账户使用范围，同时允许家庭成员共济使用。三是细化协同配套，逐步将定点零售药店纳入门诊统筹保障。将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围，支持外配处方在药店结算和配药，充分发挥定点零售药店便民可及作用。建立健全适应门诊就医特点的付费机制，强化对门诊医疗服务和费用的监管，协同推动基层医疗服务体系建设。2023年全市职工医保参保人共有1311.70万人次享受普通门诊共济待遇，统筹基金支付11.75亿元。

（二）郑州市实施基本医疗保险门诊共济保障机制改革的基本考虑。一是注重向患病群众、退休人员倾斜。改革前，职工门诊就医主要靠职工医保个人账户保障，患病多的人群个人账户常常不够用，门诊费用负担较重。改革后实行门诊统筹报销，有助于推动医保基金更多用于患病多的人群，老年人疾病发生率相对高，相应也从制度中受益更多。同时，改革明确要求待遇支付向退休人员倾斜，对退休职工实行较在职职工高出10%的支付比例，实行较在职职工更高的支付限额标准，以更好保障老年人健康权益。二是积极推进定点零售药店纳入门诊统筹管理。2023年2月，国家医保局印发《关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》(医保办发〔2023〕4号)，提出医保定点零售药店可自愿申请开通门诊统筹服务，各地医保部门要支持定点零售药店开展门诊统筹支付，同时明确了定点零售药店纳入门诊统筹的配套政策，从加强药品价格协同、支持处方流转、医保基金监管等方面提出了工作要求。这一举措极大方便了包括老年人在内的参保职工在家门口就医购药，截止2024年3月，纳入普通门诊统筹协议管理的定点零售药店已达到104家。三是细化完善改革配套措施。自2022年郑州市实施职工基本医疗保险门诊共济保障以来，市医保局在省局指导下，持续优化各县（市）区实施举措，提升管理服务质量，创新便民惠民措施。普遍开展便民门诊等改革配套的医药服务便民利民措施，进一步强化服务供给协同，提升群众门诊报销便捷度。结合基金运行实际，优化完善具体政策设置，持续提升管理服务，不断改善群众就医购药报销感受，提高群众改革获得感。

（三）郑州市加强基本医疗保险门诊共济保障基金管理的主要做法。一是加强宣传引导。利用医疗保障基金监管集中宣传月活动契机，全市医保系统大力宣传医保基金监管政策法规，持续巩固《医疗保障基金使用监督管理条例》宣传成效，推进医保基金使用更加规范、合理、高效。二是推进智能监管。持续推进医保智能场景监控系统建设，我市智能场景监控系统自2021年开始试点，目前已覆盖413家有住院场景的民营、基层医疗机构，51家血液透析定点医疗机构，64家定点零售药店；已监管53个血液透析场景，339个住院场景、285个康复理疗场景，64个购药场景，基本实现定点医药机构重点场景全覆盖。应用医保智能场景监控，实行远程查床、随机查床、突击开药，控制医保基金不合理增长，防范骗取医保基金行为。结合《国家医疗保障局关于开展医保反欺诈大数据应用监管试点工作的通知》的文件精神，建立基于人工智能和大数据技术的“反欺诈数据监测专区”，充分发挥人工智能、数据智能、知识图谱和隐私计算技术优势，实现对违规违法对象、行为进行精准捕捉、线索放大和准确查处。加快建设“透明医保”治理平台，力争实现精细管理、精密防控、精准打击。三是强化监管力度。督查落实医保管理规定，组织开展医疗保障基金相关制度、政策的培训，定期检查医疗保障基金使用情况，及时纠正医疗保障基金使用不规范行为。医保部门会同相关部门加大医疗服务质量、安全、价格、费用等监管力度，严厉打击欺诈骗保等行为。对通过大数据筛查分析等方式发现的可疑违规使用医保基金行为线索，采取现场检查、抽查检查等方式进行核查，对违法违规使用医保基金行为，依法依规处理，加强打击力度。

感谢您对医疗保障工作的关心和支持。虽然国家和省医保局关于门诊共济保障基金个人医保账户尚未出台具体监督管理措施，但您提到借鉴车险规则的做法、创新的激励措施对我们打开工作思路具有很好的学习借鉴意义。下一步，郑州市医疗保障局将按照国家和省关于基本医疗保险门诊共济制度工作安排部署，持续健全完善郑州市职工医保门诊共济保障机制，加强法规政策宣传，加大基金监管力度，在提升惠民便民效能和保障参保群众医保权益同时，进一步引导医疗资源合理利用，提高基金使用效率，确保医保基金稳定运行，逐步减轻参保人员医疗费用负担，实现制度更加公平更可持续。再次感谢您对医疗保障工作的关心和支持！