尊敬的唐海涛代表：

您提出的“关于优化城乡居民医保政策的建议”收悉，经过认真调查研究，现答复如下：

一、关于扩大医保报销范围

近年来，为减轻患者经济负担，不断提高参保群众的用药保障水平，国家医保局和人力资源和社会保障部已连续多年调整《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》，医保药品目录原则上每年调整一次，将符合临床必需、安全有效、价格合理等基本条件的药品纳入医保药品目录。省级医疗保障部门在国家目录基础上，根据本地情况也进行了适当调整，如增补民族药、医疗机构制剂等。地市级医保部门执行省级医保部门制定的目录进行报销。

目前，我市根据国家和省级医保部门的安排部署，执行国家医保药品目录，目录自2003年“新农合”建立初期300余种药品可报销，到如今涵盖3159种药品，其中西药1396个、中成药1336个（含民族药95种）、协议期内谈判药品427个，以及有国家标准的中药饮片，已基本覆盖了各临床治疗领域；尤其在肿瘤、罕见病等领域，实现了医保用药“零突破”，让更多参保人员能够买得到药、吃得起药。

二、关于优化报销比例

我市城乡居民基本医保参保人在乡镇卫生院、社区卫生服务机构等基层定点医疗机构就医时，普通门诊医保政策范围内报销比例为65%，住院医保政策范围内报销比例达到80%-90%，均高于省级非三级甲等、市级、县级和省级三级甲等定点医疗机构。

2023年郑州市城乡居民医保参保人员实际住院基金支付比例三级医疗机构50.35%、二级医疗机构57.03%、一级及以下医疗机构73.53%，2024年分别达到了50.09%、57.87%、74.28%，从报销比例来看，2024年较2023年，基层定点医疗机构基金支付比例提高将近一个百分点。客观地说，城乡居民医保制度为广大参保群众解决了大部分医疗费用，参保群众从中享受到了医保制度的红利。

三、关于加强基层医疗卫生机构建设

我市医保部门在基层医疗卫生机构建设支持方面，一是持续深化医保支付方式改革，不断优化基层病种结构。选择县级及以下医疗机构费用占优、次均费用区分度较小的病种，结合临床实际，形成399个DIP基层病种；并将DIP基层病种等级系数设置为0.74，在不同等级医疗机构执行同一等级系数，实行基层病种同病同分值同价格，增强基层医疗机构竞争力，引导基层病种患者到基层医疗机构就医，为基层医疗机构发展创造更好的条件和空间。二是为引导群众合理就医，我市实施差异化报销政策，在降低起付线、提高报销比例方面向基层倾斜，并通过深化医保支付方式改革，引导基层病种患者到基层医疗机构就医。在降低起付线方面，我市基本医疗保险参保人在我市基层定点医疗机构就医时，门诊统筹不设起付线（省级非三级甲等、市级、县级和省级三级甲等定点医疗机构，居民门诊统筹起付线40元/日），在我市基层定点医疗机构就医时，住院起付线为150元，低于省级非三级甲等、市级、县级和省级三级甲等定点医疗机构（其中，省级三级甲等医疗机构住院起付线2000元）。提高报销比例方面，我市城乡居民基本医保参保人在我市基层定点医疗机构就医时，普通门诊医保政策范围内报销比例为65%，住院医保政策范围内报销比例达到80%，均高于省级非三级甲等、市级、县级和省级三级甲等定点医疗机构。

卫健部门在基层医疗卫生机构建设方面。一是全面推进社区卫生服务体系。全市已通过政府投资新建、调剂、改造转型等方式新增业务用房 6.1 万㎡、床位 600 余张；核编核岗4324 个，新增人员 2200 余名；新增核磁、CT、DR等设备 152 台；区县（市）投入建设经费 5.56 亿元，破解了社区中心基础设施薄弱、人才资金不足等发展难题。二是持续推进县域医疗卫生机构建设。指导各县级医院从基础设施建设等方面全面提升医疗服务能力。遴选17家乡镇卫生院，于2025年建设成县域医疗卫生次中心；投入8493万元，对12个卫生院，338个村卫生室进行了新建改建扩建，全市公有产权村卫生室达到94%。三是稳定基层人员队伍。实施医学院校毕业生特招计划，近年来共特招医学院校毕业生471人到基层工作。四是强化业务技能培训。将省社区卫生技术人员培训与市社区卫生人才培养、基层服务能力提升项目与住院医师规范化培训、基层骨干医师培训与继续医学教育“三结合”，选取市级三甲医院作为培训基地，副高级以上人员作为师资，按照基层诊疗病种，修订培训大纲，把学员的学习考勤、实践操作、理论测试等情况纳入年度考核，确保培训实效。2022-2024选派基层卫生人员1000余人到市级培训基地学习培训；2023-2024年完成195个家医团队，780名卫生人员签约服务能力培训，完成基层卫生技术人员在线培训11383人。

四、关于优化转诊机制

我市坚持以人民健康为中心，围绕“大病不出县、小病就近看、未病共同防、群众更健康”的总体目标，积极推进落实分级诊疗制度，以市县一体整体协同推进改革为抓手，有效融合公共卫生资源，深化医疗卫生服务供给侧结构性改革，市县一体高质量推进紧密型县域医疗卫生共同体建设，全面提升县域医疗卫生服务水平。通过普通门诊和住院的起付标准、报销比例向基层倾斜等经济杠杆，引导患者基层首诊，同时完善医保支付措施保障治疗连续性，构建了“基层首诊、双向转诊、急慢分诊”的转诊机制，让群众既能享受到大医院的优质资源，又能在基层获得更加便捷实惠的医疗服务。

2022年6月底前，紧密型县域医共体建设已基本完成，体制机制改革取得突破，保障措施落实到位，初步实现人财物统一管理、信息资源互联共享。2022年底，医共体政策体系基本建立，医共体功能形态更加完善，“市县一体、上下联动，医防结合、资源共享”，服务优化、能力提升的建设格局逐步形成，医共体监测指标持续向好，县域就诊率达到90%以上，县域内基层就诊率达到65%左右。2024年，医共体建设取得明显成效，县域医疗卫生服务能力和整体效率不断提升，财政保障、医保基金利用、医疗服务价格调整等政策保障可持续，群众医药费用负担得到合理控制，分级诊疗、有序就医格局基本形成，居民健康素养水平进入全省领先行列，人均期望寿命稳步提高，群众满意度显著提升。

五、关于加强政策宣传

我市深入开展参保工作宣传，积极拓展宣传阵地，提升医保政策知晓率。一是开展集中宣传月活动。2024年9月份以“人人参保有‘医’靠，家家健康享平安”为主题，开展医保政策宣传月活动。加强各级政府机关、学校、媒体等协作联动，运用政府网站、电视台、微信公众号和地标建筑等平台，形成既铺天盖地，又细致入微的宣传态势。二是聘请郑州医保“形象大使”。 邀请体育明星邓亚萍、全国人大代表曹兰英等8类人员担任郑州医保“形象大使”，通过“形象大使”效应，让医保形象更加具体化，更加深入人心，让医保成为身边事、日常事。三是创新宣传方法。组建“郑州市医保政策宣讲团”走进高校、村居，从专业角度为各类人群解读医保政策，面对面答疑；选取“医保形象大使”担当政策“宣传员”、参保“服务员”、医保“联络员”，依托“党建引领网格化社会治理”体系，以基层网格为单位建立微信矩阵，定时推送医保政策、参保缴费注意事项等。从目前看，随着全民医保的推进和宣传活动的深入，广大群众参保自觉性提升，但在医保互助共济、共担风险理念等方面的认识有待加强，这也是我们今后宣传工作的努力方向。

您的建议贴近实际，内容丰富，针对性强，尤其是加强基层医疗卫生机构建设和多样化的医保政策宣传等建议为我们进一步完善和优化城乡居民医保政策具有重要的借鉴价值。下一步，我们将继续坚持以人民健康为中心的发展理念，认真落实好各项医保政策，切实减轻群众就医负担，为全市人民的健康福祉做出更大贡献。 再次感谢您对医疗保障工作的关心和支持！