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  • 005252274/2026-00080
  • 郑州市卫生健康委员会
  • 政协提案
  • 2026-09-29
  • 2026-09-29
关于强化术后随访提醒机制 完善民众全周期健康管理提案的答复
关于市政协十五届四次会议20260166号提案的回复
  • 尊敬的王斌委员：
  • 您提出的“关于强化术后随访提醒机制 完善民众全周期健康管理的提案”收悉，我委高度重视，结合全市医疗机构术后随访工作实际逐项梳理、明确实施路径，现答复如下：
  • 一、关于“构建多渠道智能提醒体系，提升精准服务能力”的建议
  • 目前，全市已初步建立以人工电话随访为基础、多元线上渠道协同的术后随访提醒网络，医疗机构结合功能定位分层推进精准化提醒服务。其中郑州市中心医院自2022年4月全面启动规范化护理随访工作，构建了智能化分层随访模式，打通人工电话、AI语音、短信、移动端小程序多渠道协同随访路径。按照患者病情分级匹配随访形式：核心病种、四级手术、恶性肿瘤及接受特殊诊疗的患者由专人人工跟进，病情平稳的普通术后患者由AI辅助完成常规随访，随访中筛查出需干预或复诊的患者第一时间转介临床诊疗，形成完整服务闭环。
  • 同时郑州市妇幼保健院、河南省儿童医院等专科医院针对妇女、儿童群体上线专属智能随访平台，自动匹配复查节点推送提醒与康复科普；县级医院同步落实电话+微信双渠道随访，保障基础随访服务全覆盖。针对老年、认知障碍等特殊群体，多家医疗机构已推行双联系人留存制度，同步向家属推送康复提示，降低随访遗漏风险。
  • 下一步，我市将总结各医疗机构的先进经验，出台相应的术后随访系统建设指引，指导全市二级及以上医院逐步搭建短信、微信公众号、院内APP、人工电话协同的智能提醒模块，对接院内诊疗系统自动生成个性化随访计划；持续扩大AI智能随访应用范围，实现常规随访自动触达、异常情况人工兜底。
  • 二、关于“完善全周期健康管理闭环，强化专业指导支撑”的建议
  • 当前全市术后随访服务已逐步从短期满意度回访向全周期康复指导延伸。郑州市中心医院已制定全病程管理工作实施方案，选取脑梗死、冠心病、慢性肾脏病、代谢减重等病种作为试点，全面推行标准化健康服务包，将出院健康指导、复诊节点提醒、院后短期电话随访、复诊检查项目等内容纳入基础服务范畴，同步建立长期随访跟踪机制，对患者康复全周期开展动态监测与持续健康干预，推动术后管理从阶段性回访向全病程长期健康管理延伸。
  • 同时，多家三级医院组建包含专科医师、康复师、营养师、心理咨询师的多学科随访团队，为复杂手术患者提供饮食调理、功能训练、并发症防控等一对一专业指导；同时依托郑州市护理质量控制中心统筹推进河南省“豫健护理到家”平台全域落地运行，术后出院患者可在线预约伤口换药、引流管护理、康复指导等上门延续护理服务，推动专业康复医疗、临床护理服务向社区及居家场景延伸。
  • 下一步，我市将依托标杆医疗机构编制全市统一的术后全周期康复管理指南，规范不同病种、不同术式的随访内容与周期标准；指导各医疗机构完善多学科随访团队建设，依托互联网医院开设术后康复专区，提供线上答疑、复诊预约等服务；健全术后电子健康档案管理制度，实现康复进展动态更新、全程可追溯，推动术后健康管理从“单次回访”向“治疗-随访-康复-再评估”全周期闭环升级。
  • 三、关于“强化信息化赋能，推动数据互通共享”的建议
  • 我市持续推进医疗信息化建设，部分医疗机构已实现随访系统与HIS、电子病历、检查检验系统的数据对接，自动提取患者诊疗信息生成随访任务，大幅减少人工录入负担；依托全市医疗健康信息平台建设，稳步推进跨机构检查检验结果互认落地，术后随访关联的复查检验、影像资料可在不同医疗机构间合规调阅共享，有效降低患者重复检查负担。与此同时，全市医疗机构互联网医院普遍上线线上复诊、报告查询、健康宣教等功能，为术后居家康复提供了多元化信息化支撑。
  • 下一步，将加快推进数据互通共享，逐步打通各医疗机构随访数据壁垒，实现患者诊疗信息、随访记录、复查结果跨机构、跨部门协同共享，落实随访信息“一次录入、全网共用”，为全周期健康管理筑牢数据底座。
  • 四、关于“健全联动管理机制，压实各方工作责任”的建议
  • 目前，我市已初步搭建术后随访管理工作机制。责任落实层面，部分医疗机构将随访完成率、患者满意度、并发症控制率等指标纳入科室绩效考核，压实临床科室主体责任；联动衔接层面，依托医联体、医共体建设体系，与社区卫生服务机构建立术后患者上下转诊衔接机制，推动康复指导服务向基层延伸；服务延伸层面，结合家庭病床、“豫健护理到家”延续性护理服务，打通院内治疗与居家康复的衔接断点，为健全全链条管理机制奠定了基础。
  • 下一步，我们将重点从标准统一、认知提升两个方向发力，持续完善术后随访管理体系：一是加大同质化管理推进力度。依托全市医疗质控体系与医联体联动机制，统一术后随访服务规范与质量评价标准，指导各医疗机构完善术后长期管理路径，逐步缩小不同层级、不同类别医疗机构间的服务差距，推动全市术后随访与康复管理标准化、同质化发展。二是加大宣传引导覆盖力度。通过新媒体科普、院内健康宣教、社区义诊宣讲等多元形式，广泛普及术后规范随访对康复的重要作用，同步公示全市各级医疗机构术后随访服务内容与获取渠道，提升群众对术后随访服务的知晓度与复诊依从性，切实释放全周期健康管理的便民效能。
  • 感谢您对我市卫生健康工作的关心和支持，欢迎您继续对我们的工作提出宝贵意见和建议。
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