尊敬的施景阳委员：

您提出的关于“将慢性肝炎和肝硬化列为河南省基本医疗保险门诊慢性病病种的建议”收悉，现答复如下：

一、增加门诊规定病种的基本要求

自2001年建立城镇基本医疗保险制度以来，我市城镇基本医疗保险门诊规定病种从早先的3种逐步增加到30种，回顾这十余年的发展历程，在是否将某一疾病纳入门诊规定病种范围时，根据相关政策要求和实际经办经验，我市通常从以下几个方面综合考虑：

（一）医保统筹基金是否有足够的承受能力。

（二）是否还有其他人民群众反映更多、病人支出负担更大、社会危害更重的疾病应予优先考虑。

（三）新增门诊规定病种的门诊治疗是否切实有效，是否有利于减少病人的住院次数，优化病人医疗费用支出，提高医保统筹基金使用效能。

1. 新增门诊规定病种应具有病程长、病因复杂、医疗费支出较多、病情可控、无需住院监护等特点；

2. 新增门诊规定病种的门诊治疗手段和门诊用药经临床验证确有疗效且已纳入城镇基本医疗保险诊疗项目目录和药品目录范围，门诊治疗能有效缓解或改善病人病情，减少住院次数。

3. 病人需长期（如按日、按周、按月）接受门诊治疗并服用相应的药物，一旦停用势必危害病人生命健康。

二、扩大我市门诊规定病种范围必须考虑的其他因素

除了前述的基本要求外，郑州市作为省会城市，扩大门诊规定门诊病种范围时还需考虑以下因素：

（一）缩小省市差距，坚持同城同待。目前，省、市医保均在郑州。2015年以前，由于我市职工医保、居民医保门诊规定病种分别只有22种、10种，与省医保30种相比，不仅数量偏少，而且待遇偏低，参保人员意见比较大。因此在2014年9月，我市印发了《关于调整郑州市城镇基本医疗保险和职工生育保险有关待遇的通知》（郑人社医疗〔2014〕9号），将我市职工医保、居民医保的门诊规定病种数量一次性提高到30种，报销比例分别从75%、60%提高到85%、70%，月报销额度大幅度提高。

2015年12月，根据河南省人力资源和社会保障厅《关于对慢性粒细胞白血病门诊治疗实行单病种结算管理（试行）的通知》（豫人社医疗〔2015〕11号）文件，我市出台《关于对慢性粒细胞白血病门诊治疗实行单病种结算管理（试行）的通知》（郑人社医疗〔2015〕11号），参保人员在门诊治疗慢性粒细胞白血病发生的酪氨酸激酶抑制剂药品费用及相关检查费用纳入城镇基本医疗保险统筹基金支付范围。

2016年12月8日，河南省印发《关于做好我省城乡居民重特大疾病医疗保障工作的通知》（豫人社医疗〔2016〕15号）文件，豫人社医疗〔2016〕15号规定，纳入河南省重特大疾病保障范围的血友病、甲状腺机能亢进、再生障碍性贫血、慢性粒细胞性白血病等十种门诊病种，不再同时纳入各地门诊重症慢性病病种（门诊规定病种）范围。享受我市原城镇居民医保慢性肾功能不全（失代偿期）、血友病、甲状腺机能亢进、再生障碍性贫血、慢性粒细胞性白血病门诊规定病种待遇的患者，改为享受城乡居民医保重特大疾病门诊病种待遇。慢性肾功能不全（失代偿期）改为终末期肾病。

自2001年建立城镇基本医疗保险制度以来，首次实现门诊规定病种数量上与省医保保持一致，并统一了鉴定标准，显著缩小了省、市医保门诊规定病种保障能力间的差距，基本实现医保门诊规定病种保障同城同待，为维护我市经济社会稳定和健康发展发挥了积极作用。

（二）控制影响范围，减少政策攀比。在尚未实现省级统筹的情况下，我市作为河南省会，又与省医保在同一地区，调整医保政策对省医保和其他地市医保会形成非常大的影响，因此在调整医保政策（比如增加门诊规定病种）时，我市历来都很慎重，会按要求提前与省人社厅主管部门进行沟通并征得同意，避免或尽量减少在省医保、市医保和其他地区医保参保人员间的政策攀比。一旦发生严重攀比，会对经济发展相对落后、医保基金积累较少、无力跟进的地区造成非常大的压力，进而影响我省医保工作的正常开展。

简单说，全省各地市（特别是我市）调整医保政策（包括扩大门诊规定病种范围）必须在省人社厅主管部门明确的框架内进行，服从全省医保工作安排。针对将慢性乙肝和肝硬化纳入郑州市基本医疗保险门诊规定病种范围的问题，我们曾向省人社厅主管部门进行了汇报。根据省人社厅反馈的信息，在扩大门诊规定病种范围（特别是门诊规定病种种类）上应坚持省、市医保同城同待。今年，省人社厅已将慢性乙肝一线治疗药物“替诺福韦酯”纳入基本医疗保险基金支付范围。今后，如省医保将慢性乙肝、肝硬化纳入基本医疗保险门诊规定病种范围，我市也会及时跟进。

最后，再次感谢您对郑州市医疗保险事业的关注和支持。

2017年7月19日        

联系单位：郑州市人力资源和社会保障局医疗保险处

联 系 人：孟庆春

联系电话：67885710