尊敬的郑方燕委员：

您好！您提出的“改变医保支付方式 助力分级诊疗实施”的提案收悉。我们认真阅读了您的提案，特别注意到您在提案中写到，在启动国家中心城市建设的今天，要使郑州市在健康卫生方面的发展更加“顺民心、解民意、接地气”。非常赞成您这九个字，这不仅是医保、医改，更是整个医疗卫生事业健康发展的指导性原则和检验标准。现结合基本医疗保险工作有关情况对您的提案答复如下：

一、为什么参保人员感觉看病越来越贵

我市2001年建立职工医疗保险制度，2003年建立新型农村合作医疗，2007年建立居民医疗保险制度，2009年开始医改，2016年开始整合建立城乡居民基本医疗保险制度。以整合后的城乡居民医疗保险制度为例，城乡居民医疗保险制度框架由城乡居民基本医疗保险、城乡居民大病保险、困难群众大病补充医疗保险构成，基本医疗保险政策范围内平均报销比例75%，年支付限额15万元；大病保险年支付限额40万元；困难群众大病补充医疗保险年支付限额不封顶；27个门诊规定病种，10种门诊重特大疾病，33种住院重特大疾病的医疗保障。在个人缴费人均只有150元、财政补助420元的情况下，这样的报销水平已经不低了，但老百姓仍在反映越来越看不起病，其原因值得深思。

作为基本医疗保险的基层工作人员，我们经常接待来访的参保人员，从他们那里，我们经常听到这样的话：一是没医保前感冒发烧了，到医院打一针青霉素，吃两天药就好了，不过几块或十几块钱钱。现在看病随便就几百上千，医保报销了也比以前花的多，还不如没有医保时好；二是（退休）工资就一两千，一住院就好几万，别说看病，押金都交不起了；三是家里有病号，看几年了，怎么治都治不好，钱都花到他（她）身上了，以后怎么办？从医保的角度说，我们希望全额给他们报销，但现实情况不允许。我们与这些参保人员倾心交流，询问他们的困难，介绍医保政策，指导就医方式和注意事项，绝大多数情况下都能得到他们的认可。但从患者的角度出发，无论政策是否合理，他们更关心的始终是能不能少花钱就把病看好。

历年来，职工医疗保险实际报销比例通常在75%-85%，居民医疗保险通常在45%-55%这么一个区间，总体上这是由医保基金的收支比确定的（收入/支出）。以城乡居民医疗保险为例，基金收入如能达到医药费用支出的75%且全部支出去，那城乡居民医疗保险的实际保障水平就能提高到70%以上，基本赶上职工医疗保险的保障水平。城乡居民医疗保险筹资增长总体上是和GDP增长保持一致的，否则将不可持续，但这一增长速度目前远远落后于医药费用的增长幅度。2017年，国家医改办要求全国公立医院医疗费用平均增长幅度控制在10%以下，那么前些年的实际增长幅度有多大呢？6月12日，全市公立医院综合改革培训会议上，省卫生计生委领导提到，2011年郑州市公立医院医药费用增长了29.57%。2000年时，我市副科级公务员工资在1000元上下，如今也不过3000多元，很多厂矿退休工人，现今都七八十岁了，退休工资在2000-3000元。医保基金跟不上医药费用增长，参保人员的工资更是跟不上医药费用增长，参保人员当然会感到看不起病。

我们给来访的参保人员算过账，如果医药费用支出能大幅度降低，实际报销提高到90%以上没有问题。近年来，国家积极推行药品零差率销售，如果药价本身不能降低，那这一举措能否降低参保人员医药费用负担我们就有疑虑。举例来说，如果不取消药品加成，进价1.5元/瓶的阿司匹林加价15%也不过1.725元/瓶，我们的参保人员完全承担的起。但如果更换一下剂型包装（比如换为盒装），同样剂量的阿司匹林可能要用15元/盒价格才能进入医院，即使取消加成后卖给患者，患者也要比加成后的1.725元/瓶多支出13.275元，虚高比高达88.5%。这种虚高支出累计起来，不仅参保人员受不了，医保报销同样承受不起。从前期国家曝光的药品流通和价格虚高情况看，一两块钱的药品虚高到几十上百的不在少数，同时很多参保人员反映药品招标后便宜的药品买不到了，可见问题有多么严重。医保基金基本都被药品公司通过虚高的价格攫取为利润了，而没有真正用在患者身上，加之医院的逐利行为，我们参保人员的负担确实很重。必须警惕的是，医用耗材方面存在同样的问题，甚至更为严重。

从我们的角度看，要让我们的参保人员真正看得起病，没有别的出路，必须把虚高的药品价格、医用耗材价格、检查费价格打下来，让价格回归正常，同时还要提高医疗服务质量，切实减少过度检查和过度治疗，公立医院要回归其公益性，基本医疗保障不能当生意来做。只有这样，医保基金才能充分发挥基本医疗保障作用和改革杠杆的作用，分级诊疗等政策才能有落脚点，老百姓才能真正看得起病。当前，很多人把医药卫生体制改革（比如公立医院改革、分级转诊等）的成败，把参保人员看得起病的愿景简单建立在医保政策的调整上，这是非常危险的倾向和误解，那样走改革离失败也就不远了。

二、改革是解决问题的根本途径

2017年4月份，国务院印发了26号文，安排了今年的医改工作任务，公立医院改革是今年最重要的工作。6月12日，我市召开了公立医院综合改革培训会议，对公立医院改革进行政策解读和动员部署。会上，省卫生计生委遂主任对2017年医改主要工作进行了讲解，漯河市卫生计生委常主任介绍了漯河市的公立医院改革经验，期间反复提到要借鉴福建三明市在医疗服务价格改革方面的重要经验，集中体现为九个字：腾空间、调结构、保衔接。

（一）腾空间。通过价格调整，挤压不合理水分，把这个空间调整出来。

（二）调结构。要优化结构，有升有降。五项价格是要提高的，诊疗、手术、康复、护理和中医，这体现了医务人员的技术劳务、价值特点。有些要降，比如说大型医用设备的检查、治疗和检验的价格是要降低的。应该说是有升有降，逐步到位。调出的空间用于提升医务人员的薪酬。

（三）保衔接。价格的调整不是单一的价格问题，要和医保支付、医疗控费、分级诊疗、公立医院改革等各方面相互衔接。

可以看到，医改已经抓住参保人员“看病贵、看病难”的现实原因，将从医药服务价格改革入手，推进公立医院改革，回归公立医院的公益性。其中，通过价格调整，把虚高的药品、耗材、诊疗服务价格降下来，腾出改革的空间，是整个改革举措的基本出发点，成败都在这里。如以上举措能真正落实，至少将从执行层面，有效破解人民群众“看病贵、看病难”的现实问题。目前改革已经进入攻坚阶段，作为基本医疗保险工作人员，我们会围绕医改工作的大局和总体部署，同发改、卫生计生、食品药监、财政、审计等部门配合好，共同把改革工作做好，落实到位。

三、关于参照北京将居民医保门诊统筹提高到3000元

我市2012年开始实施城镇居民医疗保险门诊统筹，2017年开始实施城乡居民医疗保险门诊统筹，由于门诊报销部分费用的原因，许多参保人员（特别是农村参保人员）把门诊统筹简单视同为廉价购药，不用就觉得吃亏了。许多参保人员在年底前将门诊统筹限额突击用完，主要用于购买药品（自用、他用甚至转卖），造成门诊统筹基金流失，门诊统筹的统筹作用难以发挥。如大幅度提高门诊统筹支付限额，一是必须增加门诊统筹基金，这势必占用住院医疗保障资金；二是要像北京那样为门诊统筹设置门诊统筹起付线，防止门诊统筹基金被滥用，但这又与我省城乡居民医疗保险办法不设门诊统筹起付线的规定不一致。按规定，我市门诊统筹基金按人均缴费50%的标准筹集（75元/年/人），所需资金从居民医保统筹基金中划拨，门诊医疗不设起付线，透支时由居民医保统筹基金补齐。2017年，我市城乡居民医疗保险基金预期透支，在没有多余资金用于充实居民医保门诊统筹基金的情况下，大幅度提高门诊统筹支付限额必须极为谨慎。我们的建议是先让城乡居民医疗保险制度运行一段时间，再视城乡居民医保基金运行情况，公立医院改革和医疗服务价格改革等情况，对城乡居民医疗保险制度进行优化调整。

最后，再次感谢您对郑州市医疗保险事业的关注和支持。

联系单位：郑州市人力资源和社会保障局医疗保险处

联 系 人：孟庆春

联系电话：67885710