尊敬的张晓曼委员:

您提出的关于“60岁以上老人脑卒中防控”的提案收悉。感谢您对我市医疗保障工作的关心与支持。现将有关情况答复如下：

一、关于降低60岁以上老人门诊慢性病医保门槛问题

脑卒中是一种多发的、常见的慢性病，严重危害人民健康。如果能及早发现导致发生脑卒中危险因素的高血压、慢性心力衰竭、糖尿病等患者的疾病防治，就能达到控制脑卒中等慢性病发病趋势并降低脑卒中的发病率。

近年来，郑州市医保部门高度重视慢性病防治工作，为进一步减轻我市基本医疗保险参保人员门诊医疗费用负担，提高居民健康期望寿命，全周期保障人民健康。自2017年以来，我局在征求省、市部分医疗机构专家和部分参保人员的意见后，经充分调研，调整了医保门诊慢性病政策，先后降低了高血压病III期、慢性心功能不全（心功能III级）、伴严重并发症糖尿病等部分门诊慢性病种鉴定的准入标准。

自2017年1月1日起，基本医疗保险门诊慢性病“高血压病III期”调整为“高血压病(伴靶器官损害)”，鉴定标准由原来的“1.高血压脑病；2.脑出血；3.肾功能出现明显异常，血肌肝>2.5mg/dl,BUN>9.0mmol/L;4、眼底出血。”调整为：“1、血压达到确诊高血压诊断水平：收缩压≥18.7kpa（140mmHg）和（或）舒张压≥121kpa（90mmHg）；2.靶器官损害表现：（1）左心室肥厚（心电图、超声），心绞痛、心肌梗塞、心力衰竭；（2）脑：脑卒中、高血压脑病；（3）眼底：视网膜出血、渗出物伴或不伴视乳头水肿；（4）肾：Ccr＜50ml/min，肾功能衰竭;3、其它并发症:主动脉夹层动脉瘤、肾动脉狭窄。确诊为高血压病且具有第2、3条中一项者”。

自2017年6月1日起，基本医疗保险门诊慢性病“慢性心功能不全（心功能III级）”调整为“慢性心力衰竭”，鉴定标准由原来的“1、有经确诊的原发疾病，轻微活动即出现心悸、呼吸困难；2、颈静脉怒张、肺部罗音、肝脏明显肿大、浮肿；3、X线摄片显示肺泡水肿，肺间质水肿，胸腔积液，心胸比≥0.5（后前位片）；4、颈静脉压>6cmH2O；5、心排指数<2.2L/min㎡具备以上其中三项者即可鉴定为慢性心功能不全III级。”调整为：“1.有器质性心脏病；2.有或曾有心衰症状：气喘、胸闷、呼吸困难、端坐呼吸、紫绀；肺部罗音、心脏扩大、颈静脉怒张、肝大、肝-颈静脉回流征阳性，下肢水肿；3.彩超：左室舒张末内径男>55mm，女>50mm，右室内径>20mm，左室射血分数<45%；4.X线胸片：心胸比例>50%，有肺淤血表现。1、2为必备条件且具备3、4条中的一条”。

自2019年9月1日起，基本医疗保险门诊规定病种“伴严重并发症糖尿病”的鉴定标准由原来的“已确诊的糖尿病患者并具备以下并发症1、大血管病变:脑梗塞、出血、心梗等。2、微血管病变:（1）眼底血管病变三期以上；（2）肾病三期以上；（3）糖尿病神经病变具备条件1，同时符合条件2中的一项即可确诊”调整为：“已确诊的糖尿病患者并具备以下并发症之一的：1.心血管：符合门诊规定病种冠状动脉粥样硬化性心脏病(非隐匿型者）标准的；2.脑血管：符合门诊规定病种急性脑血管病后遗症标准的；3.B超证实的下肢动脉或颈动脉粥样硬化并狭窄率大于70%；4.III期及以上视网膜病变；5.蛋白尿或肾小球滤过率小于45%，且具有与之相适应的视网膜病变的”。

同时，按照国家医保局、省医保局决策部署，2019年11月18日印发《关于郑州市城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障的实施办法》（郑医保〔2019〕13号），并在全省率先组织实施将城乡居民“两病”（高血压、糖尿病）门诊用药纳入报销范围，同时明确了由城乡居民医保统筹基金支付的“两病”患者相应病种的门诊用药费用不计入居民医保门诊统筹年度限额；由城乡居民医保统筹基金支付的“两病”患者相应病种的门诊用药费用不计入住院统筹基金年度最高支付限额”等问题。“两病”门诊用药保障制度的建立，减轻了“两病”患者门诊用药负担，增强了城乡居民的获得感、幸福感、安全感。截至目前，已有高血压患者30244人（68972人次）、糖尿病患者13105人（33035人次）在门诊开具药品享受“两病”报销待遇，医保统筹基金共计支出408.94万元。

另外，扩大门诊慢性病种范围或调整门诊慢性病种鉴定的准入标准时必须着重考虑以下情况：一方面，我市基本医疗保险基金受否有足够的承受能力；另一方面，是否还有其他人民群众反映更多、病人支出负担更大、社会危害更重的疾病应予优先考虑。基本医疗保险强调社会共济和自我积累，基本医疗保险实行以收定支，收支平衡的原则，医疗保险基金的收入水平决定医疗保险的待遇水平。2020年2月中共中央、国务院印发了《关于深化医疗保障制度改革的意见》，强调了基本医保“保基本”与待遇适度的基本要求。《意见》在“基本原则”中提出：坚持应保尽保、保障基本，基本医疗保障依法覆盖全民，尽力而为、量力而行，实事求是确定保障范围和标准；在“改革发展目标”中提出，“待遇保障公平适度，基金运行稳健持续”。公平适度的待遇保障机制是增进人民建康福祉的内在要求，也就是说现阶段必须根据经济发展水平和基金承受能力稳步提高医疗保障水平”。事实上，是否坚持“保基本”，是我国医疗保障改革中一个影响全局的问题，《意见》对这一“困惑”的回答和坚持十分重要。我市城乡居民医保制度整合三年来，我市城乡居民医疗保险基金处于收不抵支状态。主要原因：一是征缴标准低，基本医疗保险待遇提高的比较多（如医保目录不断扩大，省定的门诊重特大疾病种类快速增加、报销比例较高待遇标准不断提升，大病保险筹资标准逐年提高等），基金支出不断增长。如不能尽快找到解决问题的办法，我市城乡居民医疗保险面对更加严重的透支状况，进而损害居民医保的可持续性；二是医院各项医药费用快速增长，近年增速已经显著超过医保统筹基金的增长速度。按照市医改办年度报告，当前我市基本医疗保险参保率已经达到98%以上，我市基本医疗保险的参保扩面空间基本饱和，进一步提高医保基金的筹集，更多要依靠经济水平的增长和各级财政补助标准的逐年提高。三是随着人口老龄化程度加剧，特别是患慢性病人口增加，导致用于老年人的医疗费用大幅度上升，按照现行基本医疗保险制度的规定，退休人员不再缴纳职工基本医疗保险费，仅靠在职职工缴费来承担退休人员的医疗费用，这些现实情况的存在，极大的冲淡了医保基金的保障效能，加剧了医保基金的支付压力。

二、关于拟定门诊慢性病目录问题

关于建立门诊慢性病目录问题，按照现行基本医疗保险政策规定，纳入基本医疗保险基金支付范围的“三个目录”（即药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围）的确定权限是由国家和省级医疗保障行政部门确定，市医疗保障行政部门没有确定权和增补删减目录的权限，只能遵照执行。下一步，我们将积极向上级有关部门建议建立门诊慢性病药品目录，将预防用药纳入药品目录范围。

在今后的工作中，我们将继续坚持以人民健康为中心，根据我市基本医保基金承受能力，稳步提高医疗保障水平。同时积极配合卫生健康等相关部门实施好脑卒中综合防控工作，不断完善高血压、糖尿病等疾病防治体系，形成科学、合理、规范的分工协作机制。相信随着我市医疗保障制度的不断完善，我们会提供更方便快捷的医疗保障服务。

再次感谢您对医疗保障工作的关心和支持，希望您一如既往继续关注我市医保工作，并提出宝贵意见。

                       2020年7月29日