农工党郑州市委:

    您提出的关于“关于深化医药卫生体制改革工作的建议”提案收悉。感谢您对我市医疗保障工作的关心与支持。现将有关情况答复如下：

医疗保险支付是基本医疗保险管理的重要环节,是调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆,2009年新医改以来,中央和地方政府愈加重视医保支付方式改革的作用,各地医保部门也积极开展改革试点。根据国务院及人社部相关要求，郑州市先后出台了《关于印发郑州市城镇职工基本医疗保险付费方式改革实施办法（试行）的通知》（郑人社医疗〔2013〕1号）、《郑州市人力资源和社会保障局关于调整郑州市城镇职工基本医疗保险付费方式改革实施办法（试行）的通知》（郑人社医疗〔2015〕9号）、《郑州市医疗保障局 郑州市卫生健康委员会关于公立医院按病种收付费改革有关问题的通知》（郑医保〔2019〕10号）等医保支付改革相关文件，不断调整和完善郑州市的医疗保险支付方式。按照保障基本，以收定支、收支平衡的原则，结合医疗保险基金收支预算管理，加强统筹基金支出总额控制，通过完善各项制度和政策，逐步形成了与基本医疗保险制度发展相适应、激励与约束并重以总额预付为主，以按项目、按病种付费为辅的医疗保险支付制度。

在进行支付方式改革的，利用智能审核监控系统加强对医疗保险不合理费用的控制工作，不断促进医疗服务行为规范，及时监控各种可疑费用的发生，切实保障广大参保人员基本医疗权益和医保制度长期可持续发展，为医疗卫生体制改革的深化提供助力。

2019年国家医保局成立后，不断探索更加合理、客观、公平、公正的支付方式，目前全国范围内确定DRP、DIP两种主要支付方式，郑州根据试点城市经验，最终确定采用DIP支付方式。根据省医保局统一安排部署，将在年底前全部实现实际支付。DIP全称为按病种分值付费，是利用大数据优势所建立的完整管理体系，发掘“疾病诊断+治疗方式”的共性特征对病案数据进行客观分析，形成标化定位，在总额预算机制下，根据年度医保支付总额、医保支付比例及各医疗机构病例的总分值计算分值点值。医保部门基于病种分值和分值点值形成支付标准，对医疗机构每一病例实现标准化支付，不再以医疗服务项目费用支付。DIP付费方式增进了管理的透明度与公平性，使政府、医保、医院各方在统一标准框架下建立沟通渠道，以有效合作取代相互博弈。能促进医保、医疗、医药协同联动激发医疗服务供给测治理动能，促使医疗机构以适宜的方法、合理的成本满足社会需求，提升医保基金使用效率，实现医保基金监管规范化、精细化和科学化。

关于个人账户制度，《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）今年4月13日已印发，增强门诊共济保障功能，建立完善职工医保普通门诊费用统筹保障机制，在做好高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病、特殊疾病（以下统称门诊慢特病）医疗保障工作的基础上，逐步将多发病、常见病的普通门诊费用纳入统筹基金支付范围。普通门诊统筹覆盖职工医保全体参保人员，政策范围内支付比例从50%起步，随着医保基金承受能力增强逐步提高保障水平，待遇支付可适当向退休人员倾斜。针对门诊医疗服务特点，科学测算起付标准和最高支付限额，并做好与住院费用支付政策的衔接。同步完善城乡居民基本医疗保险门诊统筹，并逐步提高保障水平。根据文件精神，郑州市门诊共济保障办法正在积极稳妥推进。

今年5月1日起《医疗保障基金使用监督管理条例》正式实施。这是我国医疗保障领域首部行政法规，体现着党中央、国务院和国家立法机构对医保基金监管的高度重视，意味着医保基金使用监督管理终于纳入法制化轨道，对提高医疗保障基金使用监督管理工作的科学化、规范化、制度化水平，保障基金安全、促进基金有效使用，维护公民医疗保障的合法权益有着重要意义。按照医疗保障行政部门、医疗保障经办机构、定点医药机构和参保人员等不同主体，分别对其在基金使用中应该做什么，不得做什么作了具体且十分细致的规定，并对同一行为建立双向约束机制。《条例》以国务院令的形式公布，其对于基金监管工作的影响和意义已经不再限于医保行政部门，还将卫生健康、中医药、市场监管、财政、审计、公安等相关部门也囊括进来，分别明确、赋予其在基金监管中应当承担的责任和义务，凝聚了整个社会对医疗保障基金使用监管的智慧和共识。

人口老龄化加剧、医疗技术水平发展、参保人员医疗需求释放,都将在我国持续相当长一段时间,因此对我国基本医保基金的长期可持续将带来较大的压力，保障基金的合理使用和支出是社会各级各部门的共同任务。加强监管、激发内控动力、改革支付方式是保障基金可持续性发展的有力手段，医疗保障部门将不断完善监管方法，创新监管方式，切实保障基本医疗保险基金的平稳运行。

最后，再次感谢您对郑州市医疗保障事业的关心、关注和支持。

 2021年6月4日