尊敬的王岩青委员：

您提出的“关于将门诊、体检费用纳入医保的建议”收悉。感谢您对我市医疗保障工作的关心与支持。现结合我市有关工作的推进情况答复如下：

一、城乡居民医保门诊医疗保障方面

为进一步健全全民医保体系，保障我市城乡居民基本医疗需求，根据《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）、《河南省人民政府办公厅关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》(豫政办〔2016〕173号)和《河南省城乡居民基本医疗保险实施办法（试行）》（豫政办〔2016〕194号）要求，2016年12月30日我市印发了《郑州市城乡居民基本医疗保险办法（试行）》（郑政办〔2016〕78号），在原城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度的基础上，整合建立起城乡居民基本医疗保险制度，并自2017年1月1日全市实现了城乡居民医保基本制度、管理体制、政策标准、支付结算、信息系统、经办服务的有机统一。打破了城乡户籍限制，从根本上消除城乡居民医保制度的差异，消除了城乡医保待遇差别，城乡居民在同一种医保制度下享受平等的医疗保障权益。同时，对全市基本医疗保险定点医药机构统一管理，有效解决了市、县两级定点医药机构互认的问题，实现了“一站式”服务的工作目标。

为统一规范我省各地市城乡居民医保普通门诊医疗保障，进一步提高门诊医疗保障水平，豫政办〔2016〕194号文件明确提出，要“全面建立门诊统筹制度。各地可按照当地人均个人缴费额的50%左右建立门诊统筹基金，主要用于支付参保居民在基层定点医疗机构发生的普通门诊医疗费用（含一般诊疗费）。门诊统筹不设起付标准，报销比例60%左右，年度内累计报销额度控制在当地人均缴费额2倍左右”。我市城乡居民医保落实了这一规定。

2017年1月1日我市启动实施统一的城乡居民门诊统筹制度。门诊统筹基金按我市人均个人缴费额50%左右的标准建立，门诊统筹基金从城乡居民医保基金中列支（个人不缴费），透支部分从城乡居民医保基金中支付。统筹基金支付比例按定点医疗机构类别分别为：市级（或二类）45%、县级（或一类）55%、乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站、所）、村卫生室65％；年度内符合规定的门诊费用统筹基金最高支付限额150元，不设起付线；参保居民门诊统筹支付限额，限当年使用，下年度不结转、不累计；居民医保门诊统筹基金支付范围为居民医保药品目录中的甲类药品、准予支付的诊疗项目和医疗服务设施。享受门诊规定病种医疗待遇的参保居民，可同时享受门诊统筹待遇。

为进一步减轻我市城乡居民参保人员门诊医疗费用负担，2019年3月28日,郑州市医疗保障局、财政局出台《关于调整我市城乡居民基本医疗保险有关政策的通知》，对我市城乡居民基本医疗保险门诊统筹制度有关政策进行调整，扩大了居民医保门诊统筹基金支付范围，将居民医保药品目录中的乙类药品和支付部分费用的诊疗项目也纳入门诊统筹基金支付范围。

另外，按照国家医保局、省医保局决策部署，2019年11月18日我市印发《关于郑州市城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障的实施办法》（郑医保〔2019〕13号），将城乡居民“两病”（高血压、糖尿病）门诊用药纳入报销范围，并在全省率先组织实施。郑医保〔2019〕13号文件规定，参加我市城乡居民基本医疗保险并足额缴纳居民医保保费，经乡镇卫生院（社区卫生服务中心）或一类、二类定点医疗机构规范诊断，确诊为“高血压、糖尿病”且需采取药物治疗但未达到居民医保门诊规定病种高血压（伴靶器官损害）、伴严重并发症的糖尿病及重特大疾病门诊病种I型糖尿病鉴定标准的“两病”患者。城乡居民“两病”患者门诊用药实行医疗机构定点管理，门诊费用不设起付线，实行限额管理。一个年度内，“两病”患者发生的符合规定的门诊用药费用月统筹基金限额标准为40元。政策范围内统筹基金支付比例按“门诊用药”定点医疗机构类别分别为：二类50%、一类55%、乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、村卫生室（站、所）60％。同时明确了由城乡居民医保统筹基金支付的“两病”患者相应病种的门诊用药费用不计入居民医保门诊统筹年度限额；由城乡居民医保统筹基金支付的“两病”患者相应病种的门诊用药费用不计入住院统筹基金年度最高支付限额”等问题。“两病”门诊用药保障制度的建立，减轻了“两病”患者门诊用药负担，增强了城乡居民的获得感、幸福感、安全感。

二、职工医保门诊医疗保障方面

（一）职工医保个人账户制度

按照《社会保险法》和基本医保有关规定，职工基本医疗保险实施统账结合的制度模式，职工医保基金由统筹基金和个人账户构成。职工医保统筹基金和个人账户划定各自支付范围，分别核算，不得互相挤占。统筹基金主要用于支付起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内医疗费用。个人账户主要用于保障门诊小病，以及支付享受统筹基金报销待遇后个人负担的医疗费用。作为基本医保基金的一部分，个人账户只能用于支付在定点医疗机构或定点零售药店发生的，符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目范围、医疗服务设施标准所规定项目范围内的医药费用，禁止用于医疗保障以外的其他消费支出。

为进一步我市完善基本医疗保险制度，提高基本医疗保险个人账户资金使用效率，增强互济性，减轻个人和家庭医疗费用负担，更好地发挥医疗保险个人账户方便、灵活的功能，满足参保职工购药、医疗及促进疾病预防、保健的功能，提高健康水平，减少医疗费用支出，2014年我市在借鉴外地先进经验的基础上，调整城镇职工基本医疗保险个人账户资金使用范围，规定自2015年1月1日正式实施将在定点医疗机构进行的健康体检发生的医疗费用等项目纳入个人账户支付范围，相关政策实施已经领先于我省其他地市。

（二）职工医保门诊共济保障机制

国家层面：为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险制度，更好解决职工医保参保人员门诊保障问题，切实减轻其医疗费用负担，按照党中央、国务院关于深化医疗保障制度改革任务部署，2021年4月13日，国务院办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号），国办发〔2021〕14号文件要求，坚持保障基本，实行统筹共济，既尽力而为、又量力而行，坚持人人尽责、人人享有，完善制度、引导预期，加快医疗保障重点领域和关键环节改革，将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，改革职工医保个人账户，建立健全门诊共济保障机制，提高医保基金使用效率，逐步减轻参保人员医疗费用负担，实现制度更加公平更可持续。各省级人民政府要按照本意见要求，统筹安排，科学决策，在2021年12月底前出台实施办法，指导各统筹地区推进落实，可设置3年左右的过渡期，逐步实现改革目标。

市级层面：建立职工医保门诊共济保障机制重点是如何做好“权益置换”与“结构优化”（个人账户权益转换为门诊统筹；基金结构中，个人账户占比降低，统筹基金占比提高，共济保障功能增强），通过降低个人账户划入比例、建立普通门诊统筹基金，形成普通门诊、门诊慢特病和住院保障相结合的医疗保障待遇体系。

为深化医疗保障制度改革，按照《中共中央国务院关于 深化医疗保障制度改革的意见》精神，根据省委常委、市委书记 徐立毅同志有关讲话要求和孙晓红副市长批示精神，前期，市医疗保障局针对我市医疗保障体系建设中存在的短板弱项进行认真梳理、研究分析，广泛听取专家学者意见和社会各界建议，同时借鉴外地先进做法，以医保支付政策改革为突破点，对我市门诊共济保障机制改革进行了深入研究，并进行数据测算和论证，提出了初步改革思路。

目前，国家已出台关于门诊共济保障机制政策，我省关于门诊共济保障机制改革的工作相信今年一定会快速推进。待我省出台职工医保门诊共济保障机制有关政策后，我市将全面推进落实。

在今后的工作中，我们将继续坚持以人民健康为中心，持续推进医保改革，根并据我市基本医保基金承受能力，稳步提高医疗保障水平。相信随着我市医疗保障政策的不断完善和医疗保障制度的进一步改革，我们会提供更好的医疗保障服务，促进疾病的早发现、早预防、早治疗。

最后，再次感谢您对我市医疗保障工作的关心和支持！

                        2021年6月15日