尊敬的王红梅委员：

您提出的关于“企业对因非工伤员工产生医疗费用纳入社会保险的建议”收悉。感谢您对我市医疗保障工作的关心与支持。现将有关情况答复如下：

一、医疗保障制度建设情况

我国在建国以来至九十年代末实施的是机关事业单位公费医疗、企业劳保医疗制度。这个制度的主要特征是国家和用人单位对职工医疗费用包揽过多，职工不负担或负担很少的医疗费，缺乏自我保障意识和节约意识，浪费严重。随着社会主义市场经济体制的确立和国有企业改革的不断深化，这种制度难以为继。1994年11月，国家通过在江苏省镇江市和江西省九江市开展职工医保改革试点（即“两江”试点），尝试建立统筹账户与个人账户相结合的职工医保制度。1998年12月，在提炼和总结“两江”试点经验和充分借鉴新加坡个人强制性医疗储蓄计划的基础上，1998年12月，在提炼和总结“两江”试点经验和充分借鉴新加坡个人强制性医疗储蓄计划的基础上，国务院印发《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发〔1998〕44号)，要求在全国范围内开展职工医保制度改革，建立起统账结合型职工医保制度。河南省人民政府于1999年5月出台《河南省建立城镇职工基本医疗保险制度实施意见》（豫政〔1999〕38号）文件，2000年郑州市开始启动医疗保险制度改革，2001年1月我市实施城镇职工基本医疗保险制度。2002年10月《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》明确指出：要“逐步建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度”。2003年1月国务院办公厅转发卫生部财政部农业部《关于建立农村新型合作医疗制度的意见》，启动了新型农村合作医疗制度试点，农民的基本医疗卫生需求得到了一定程度的保障。2004年，我市出台《郑州市农村医疗救助暂行办法》，建立郑州市农村医疗救助制度；2005年出台《关于郑州市城市医疗救助制度试点工作实施意见的通知》，开展了城市医疗救助试点工作；2007年郑州市作为全国首批试点城市，在全国率先建立城镇居民医疗保险制度，将城镇非从业人员，特别是中小学生、少年儿童、老年人、残疾人等群体纳入到社会保障体系，走在全国前列；2011年出台《郑州市城乡医疗救助实施办法》，坚持城乡一体化的原则，建立统一的城乡医疗救助制度；2016年出台了《关于完善医疗救助制度全面开展困难群众重特大疾病医疗救助工作实施意见的通知》，拓宽了救助对象范围，将城市特困供养人员、农村低收入家庭中的60周岁以上老人及未成年人纳入救助范围；2017年1月1日我市实现了城乡居民医保基本制度、管理体制、政策标准、支付结算、信息系统、经办服务的有机统一，实现了市级统筹，构建了一体化的管理体制和信息系统。同时，为助力我市脱贫攻坚工作，2017年出台了《关于进一步加强医疗救助与城乡居民基本医疗保险大病保险困难群众大病补充医疗保险有效衔接的通知》，将建档立卡贫困人口纳入救助对象范围。2019年，郑州市医疗保障局成立，统筹管理医疗救助和基本医保等各项医疗保障工作，进一步强化了医疗救助与各项医疗保障制度的有效衔接，提高制度保障绩效。

二、我市职工基本医疗保险有关政策情况

（一）参保覆盖范围：本市行政区域内的国家机关、企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织和有雇工的个体工商户及其职工、退休（职）人员和按规定领取失业保险金人员，应当参加职工基本医疗保险。本市行政区域内无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员，可以参加职工医疗保险。

（二）缴费标准：用人单位缴费率为工资总额的8%，职工个人缴费率为本人工资收入的2%；灵活就业人员按上年度职工平均工资的80%为基数缴纳基本医疗保险费，缴费费率为10%。

（三）住院报销待遇：职工医保住院医疗费年度最高支付限额为15万元。我市职工基本医疗保险参保人员在各类定点医疗机构的住院有关待遇具体如下：

（四）职工个人账户：个人账户主要用于支付普通门诊医疗费用、购药费用和住院医疗费用中由个人负担的费用等。职工医疗保险个人账户按月划入，不满45岁的按本人缴费基数的3%划入；年满45岁尚未退休（退职）的按本人缴费基数的4%划入；退休（退职）人员按本人基本养老金的4.5%划入。

（五）门诊规定病种和重特大疾病门诊病种：目前，职工医疗保险合计共有32种门诊规定病种（即俗称的“慢性病”）待遇以及39种重特大疾病门诊病种待遇。参保人员可同时享受门诊规定病种待遇和重特大疾病门诊病种待遇，但合并不超过两种。门诊规定病种和重特大疾病门诊病种均实行定点治疗、限额管理，统筹基金支付比例为85%。

（五）重特大疾病住院病种：职工医疗保险合计共有18种重特大疾病住院病种待遇，实行定价管理。重特大疾病住院病种医疗费用，基本医疗保险统筹基金支付不设起付标准，住院医疗费用按相应定额标准实行按比例支付，统筹基金支付比例：在职职工一类、二类、三类定点医疗机构分别为90%、85%、80%，退休人员95%、90%、85%。药品、诊疗项目和服务设施首付比例为0%。

（六）商业补充医疗保险政策情况：商业补充医疗保险主要用于解决基本医疗保险参保人员住院医疗费用超过基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额以上的医疗费用。商业补充医疗保险的保险费为每人每年130元，参保人员个人（包括退休人员）按年缴纳，保险期限为一年，期满可续保。参保人员在定点医疗机构发生的超过基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额15万元以上的符合规定的医疗费用，由商业保险公司给与赔付，赔付比例为90％，个人自付10％。参保人员在非定点医疗机构就医，商保公司赔付合规医疗费的85%，个人负担15%；在一个保险年度内（自然年度）商业保险公司的最高赔付额为40万元。

三、关于非工伤员工产生医疗费用纳入医疗保险报销问题   

《中华人民共和国社会保险法》明确规定，医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围有以下四种情形:一是应当从工伤保险基金中支付的；二是应当由第三人负担的；三是应当由公共卫生负担的；四是在境外就医的。

综上，参加我市基本医疗保险的企业员工，系非工伤原因且未受到第三人伤害的，其发生的住院医疗费用可按照我市基本医疗保险有关政策规定予以报销。

最后，再次感谢您对我市医疗保障工作的关心和支持，希望您一如既往继续关注我市医保工作，并提出宝贵意见。

2021年6月15日