王永汉委员：

您提出的“关于城镇居民医疗保险增加门急诊报销总额的建议”的议案收悉。现答复如下：

一、关于适当提高参保居民的门诊年度保销总额问题

（一）2017年，我市建立统一的城乡居民医保制度，印发《郑州市城乡居民基本医疗保险办法（试行）》（郑政办〔2016〕78号），按国家、省规定全面实行门诊统筹制度。城乡居民门诊统筹按我市人均个人缴费额50%左右的标准建立，年度内符合规定的门诊费用统筹基金最高支付限额150元，不设起付线，门诊统筹基金从城乡居民医保基金中列支，透支部分从城乡居民医保基金中支付。同时明确，建立城乡居民基本医疗保险制度的原则为：基金以收定支、收支平衡。《河南省医疗保障局 河南省财政厅 河南省卫生健康委员会关于完善城乡居民 基本医疗保险门诊统筹制度的指导意见》（豫医保 〔2019〕12号）也明确，门诊统筹基本原则是以收定支,保障适度。门诊统筹的保障水平要综合考虑医保基金筹资水平,做到保障适度,收支平衡。 2020年2月中共中央、国务院印发了《关于深化医疗保障制度改革的意见》，强调了基本医保“保基本”与待遇适度的基本要求。《意见》在“基本原则”中提出：坚持应保尽保、保障基本，基本医疗保障依法覆盖全民，尽力而为、量力而行，实事求是确定保障范围和标准；在“改革发展目标”中提出，“待遇保障公平适度，基金运行稳健持续”。公平适度的待遇保障机制是增进人民建康福祉的内在要求，也就是说现阶段必须根据经济发展水平和基金承受能力稳步提高医疗保障水平。城乡居民医保制度整合以来，我市城乡居民医疗保险基金处于收不抵支状态。主要原因：一是征缴标准低，基本医疗保险待遇提高的比较多（如医保目录不断扩大，省定的门诊重特大疾病种类快速增加、报销比例较高待遇标准不断提升，大病保险筹资标准逐年提高等），基金支出不断增长。二是虽然个人缴费和政府补贴逐年增长，但随着医疗手段、技术的不断提升，各类定点医疗机构次均住院费用增长幅度也逐年提高，同时群众健康保障意识增强，不再小病拖、大病抗，医疗机构住院率也不断攀升，再加上环境污染、不良生活方式、人口老龄化等导致危重、慢性病人不断增加，造成基金支出也逐年增长。2020年，郑州市居民医保基金收入534504万元（含财政补助），居民医保支出551881万元。

（二）（郑政办〔2016〕78号）还明确，享受门诊统筹

待遇的参保居民，可同时享受门诊规定病种（慢性病）医疗待遇。我省要求门诊慢性病达到15种以上，我市已达到32种；重特大疾病门诊病种我省要求达到25种以上，我市已达到40种。

（三）《河南省医疗保障局 河南省财政厅 河南省卫生健康委员会关于完善城乡居民基本医疗保险门诊统筹制度的指导意见》（豫医保 〔2019〕12号）规定，门诊统筹报销在乡级医疗机构 (社区卫生服务中心)和村级医疗机构 (社区卫生服务站)可不设起付线,政策范围内报销比例要达到50%以上；门诊统筹要设置年度累计报销额度, 额度要与 “两病”门诊用药保障的年度累计报销额度统筹考虑, 总体控制在当年个人缴费标准的2倍左右。我市在乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站、所）、村卫生室报销比例为65％；我市2019年11月18日印发《关于郑州市城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障的实施办法》（郑医保〔2019〕13号），在全省率先组织实施将城乡居民“两病”（高血压、糖尿病）门诊用药纳入报销范围，城乡居民“两病”患者门诊用药不设起付线， 实行限额管理。一个年度内，“两病”患者发生的符合规定的门诊用药费用月统筹基金限额标准为 40 元。由城乡居民医保统筹基金支付的“两病”患者相应病种的门诊用药费用不计入居民医保门诊统筹年度限额。2020年我市个人缴费标准为250元，门诊统筹和两病门诊用药费用累计最高支付限额为630元。

二、关于以家庭为单位建立门急诊统筹账户，共同使用

门诊账户资金问题

《河南省人民政府办公厅关于印发河南省城乡居民基本医疗保险实施办法（试行）的通知》（豫政办〔2016〕194号）规定，逐步取消家庭（个人）账户，全面建立门诊统筹制度。《河南省医疗保障局 河南省财政厅 河南省卫生健康委员会关于完善城乡居民 基本医疗保险门诊统筹制度的指导意见》（豫医保 〔2019〕12号）明确，自2020年1月1日起,不再向个人 (家庭)账户分配资金, 全面开展门诊统筹。近些年，由于医保政策的大力宣传和居民对于基本医保制度的了解以及对于自身利益的切实保障效果，当前我市基本医疗保险参保率已经达到98%以上（市医改办年度报告），基本人人参保，都能享受普通门诊医疗待遇。2020年，我市共有3304187人次享受普通门（急）诊待遇，医疗费用38157万元。

三、关于推进全省医疗保险参保居民在全省范围内定点医疗机构，实现门诊、急诊、住院实时纳入统筹报销问题

2017年，我市全面开展省内和跨省异地就医住院费用直接结算工作，2020年共完成异地就医备案14196人次，异地住院即时结算 8248人次。2021年根据国家、省要求，推动门诊费用省内、跨省直接结算，将门诊费用纳入统筹基金报销，扩大门诊费用跨省直接报销的范围。2021年4月，河南省医疗保障局印发《关于全面实施门诊费用异地就医直接结算工作的通知》（豫医保办〔2021〕25号），正式启动门诊费用异地就医直接结算工作。我市积极配合信息保障部门、软件开发商（东软公司）按照省定时间节点，研讨业务功能需求，进行信息系统接口改造，梳理门诊费用异地就医直接结算的医疗类型，按“先易后难”原则，将普通门诊（含门诊统筹）和药店购药、门诊慢特病等医疗类型全部纳入异地居住直接报销范围。按上级要求，于2021年6月底前，实现普通门诊和药店购药费用异地就医直接结算。2021年底前，实现高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等门诊慢特病费用异地就医直接结算，其他门诊慢特病病种按省调度统一实施。

三、关于经合法审批的医疗机构，自行申报作为医疗保险参保居民的定点统筹单位，方便参保居民就医问题

2017年，我市印发《郑州市基本医疗保险定点医药机构协议管理办法（试行）》，根据协议，凡是取得《医疗机构执业许可证》的各类医疗机构，具备以下条件的，均可以向市社保局提出定点医药服务申请：1、遵守国家有关医疗服务管理的法律法规和标准，严格执行国家和省、市相关部门制定的医疗服务和药品价格政策，有健全和完善的医疗服务管理制度。2、建立规范的财务管理制度，药品及医用耗材进、销、存台账，公布医疗服务价格及药品相关信息；在营业场所显著位置公布投诉及举报电话。3、建立完善的信息系统，能够满足医疗保险管理要求。4、与本单位职工签订劳动合同，职工按规定参加社会保险。5、市人力资源和社会保障行政部门规定的其他条件。

市社保局建立由医疗保险、医药卫生领域专家、行业协会、法律及财务专业人员等各方面组成的评估专家库。由随机抽取评估专家组成评估小组，采取书面和实地评估相结合、量化赋分的方式对申报定点的医疗机构和药店开展评估，评估结果向社会公布。经公示公告无异议的医药机构签订服务协议并向上级部门备案。

2020年，郑州市共有“两定”单位4365家。定点医疗机构共2612家，市本级2554家（含基本医疗保险定点467家，具体分为一类205家，二类53家，三类14家，门诊195家，城乡居民定点2087家<含一类124家，门诊8家，村所1955家，县市区58家。定点药店共1753家，市本级1496家，县市区257家（不含与市本级重复的定点）。

五、关于监管问题

市医保局、医保中心依据服务协议，明确定点医药机构考核标准和办法，采取日常考核的方式，通过重点抽查、专项检查、病历审核、落实群众举报、定期或不定期检查等方式，充分利用智能监控系统，强化重点信息监控，逐步建立以规范医药行为、保证服务质量为核心的监管体系。根据服务协议对定点医药机构采取约谈、限期整改、拒付或追回费用、追回违规费用的2至5倍违约金、扣除质量保证金、通报、暂停执行定点协议1至6个月、解除协议、按照涉嫌骗取社会保险基金等处理。2020年我市加强定点医药机构全覆盖监督检查力度，持续深入开展打击欺诈骗保专项治理，全年共检查2080家定点医药机构、处理370家，暂停医保服务协议7家，公开曝光21家，拒付或追回违规资金10014.85万元。其中，在国家、省、市组织的飞行检查、交叉互查和抽查复查中，共抽查我市三级定点医疗机构10家，检查中发现违规问题150项，涉及违规资金5354.35万元，根据检查结果和医疗保障政策法规，市医保局向10家医疗机构下发责令整改通知书，约谈医疗机构负责人，全额退回违规资金，督促医疗机构更深入的进行自查自纠和整改提升。

针对您提出“关于城镇居民医疗保险增加门急诊报销总额的建议”，下一步，我们定期开展基金运行情况分析，按照“筹资标准和保障水平与我市经济和社会发展水平及各方面的承受能力相适应”的原则，研究完善城乡居民医保门诊统筹政策，逐步提高参保居民普通病门诊待遇水平。二是加强医疗服务行为的监管，2021年，我们将以《医疗保障基金使用监督管理条例》出台为契机，深入推进医保基金监管制度体系改革，进一步推进医保基金多部门联合监管，开展“双随机、一公开”监督检查，严格《医疗保障基金使用监督管理条例》、《郑州市医疗保障定点医药机构稽查管理办法》、《郑州市医疗保障定点医疗机构服务协议》等，创新基金监管措施，加强基金监管力度，严厉打击医疗机构尤其是民营医疗机构挂床、降低住院标准等违规行为，规范医疗服务行为。鼓励社会公众参与举报和监督，更有效的维护好医保基金安全，保护好人民群众的“看病钱”和“救命钱”。

最后，再次感谢您对我市医疗保障工作的关心和支持！

                           2020年5月12日