尊敬的王进兴委员：

您提出的“关于建立健全我市医疗保障基金监管体系的提案”收悉。感谢您对我市医疗保障工作的关心与支持。现将有关情况答复如下：

首先，完全支持您在提案中提出的意见建议。医疗保障基金是人民群众的救命钱、保命钱，习近平总书记多次就医保基金监管作出批示，明确提出：勿使医保基金成为新的“唐僧肉”任由骗取。2020年以来，中央先后印发《关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号），从顶层设计上明确了医保基金监督管理的目标、方向，建立健全医疗保障基金监管体系势在必行。

一、我市医疗保障基金监管成效与不足

郑州市医疗保障局组建以来坚持把守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”作为首要职责、头等大事，基金监管力度持续加大。印发出台《打击欺诈骗保专项治理行动方案》，对全市打击欺诈骗保专项治理工作进行总体部署；灵活开展“双随机、一公开”检查、突击检查、交叉互查等，持续巩固高压震慑态势。2020年全市共检查定点医药机构2080家，处理违约违规定点医药机构347家，拒付追缴医保基金10014.85万元。2021年初，按照国家、省医保局统一部署，围绕诱导住院、虚假住院等欺诈骗保行为，组织开展定点医疗机构专项治理“回头看”，全市合计排查定点医疗机构584家，追回违规金额413.74万元。

基金监管工作有一定的成绩，同时还存在一些问题和不足，主要表现在：

（一）综合监管体系不够健全。医保机构组建时间不长，各项工作仍在探索中前行，与发改、卫健、市场监管、财政、审计、公安等部门的协同还处于磨合阶段，部门长效联系机制尚未建立，单方出击的情况多，协同共治配合少。

（二）监督管理能力和保障水平不够高。市县两级医保部门普遍面临监管面宽、人员少、专业能力不足等问题。综合运用大数据分析、视频监控、生物识别等新技术不足，不能实现全方位、全流程、全环节智能监控；智能审核规则少，药品、诊疗项目和医疗服务设施基础信息库和医学知识库内容不够丰富；事前、事中监管相对不足，引入第三方检查不深入、不系统。

二、下一步工作

（一）实现单方监管向多方协同监管的转变。《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》提出，“适应医保管理服务特点，建立并完善部门间相互配合、协同监管的综合监管制度。”为进一步加强医疗保障基金监管，强化部门协调配合，市政府拟成立郑州市医疗保障基金监管工作领导小组，组长由主管市长担任，成员单位有市发展改革委、公安局、民政局、司法局、财政局、人社局、卫健委、审计局、医保局、扶贫办、大数据局、市场监管局、税务局、银保监局。各成员单位将按照职责分工，研究医疗保障基金监管有关问题，落实领导小组确定的工作任务和议定事项，密切配合，相互支持，形成监管合力。

（二）积极推动建立医保基金监督执法机构。医保基金监管队伍是开展医保基金监管工作的基石。2019年以来，北京、天津、上海、成都、武汉等国家中心城市和杭州、呼和浩特等省会城市陆续建立了医保基金执法队伍，河南省医疗保障局已于2020年建立了河南省医保基金稽核中心等3个经办机构，我省开封、鹤壁、漯河、平顶山、信阳等城市也已成立稽核中心，对当地欺诈骗保行为进行有效稽核和震慑。我局已向市领导请示成立医疗保障基金监督执法队伍，今年社会保险稽查大队将整建制划转至市医保局，承担医保基金监督执法职责，以充实医保基金监管队伍，增强监管能力，提升基金监管效能。

（三）有效推进智能监管。按照国家、省有关工作部署，结合我市实际，推动建立医保智能监控系统，逐步实现事前提醒、事中预警和事后审核的全过程监管机制；与卫健、市场监管、公安、税务等部门密切协同，推动建立医保基金监管案件处理联动系统，逐步实现举报投诉等案件网上全流程联动处理；加强与信息技术机构、商业保险机构等第三方单位的合作，通过购买第三方服务等方式，丰富监管手段，提高监管效能。

最后，再次感谢您对郑州市医疗保障事业的关心、关注和支持。

2021年6月15日