尊敬的王进兴委员:
您提出的“关于建立健全我市医疗保障基金监管体系的提案”收悉。感谢您对我市医疗保障工作的关心与支持。现将有关情况答复如下:
首先,完全支持您在提案中提出的意见建议。医疗保障基金是人民群众的救命钱、保命钱,习近平总书记多次就医保基金监管作出批示,明确提出:勿使医保基金成为新的“唐僧肉”任由骗取。2020年以来,中央先后印发《关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发〔2020〕5号)《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》(国办发〔2020〕20号)《医疗保障基金使用监督管理条例》(国务院令第735号),从顶层设计上明确了医保基金监督管理的目标、方向,建立健全医疗保障基金监管体系势在必行。
郑州市医疗保障局组建以来坚持把守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”作为首要职责、头等大事,基金监管力度持续加大。印发出台《打击欺诈骗保专项治理行动方案》,对全市打击欺诈骗保专项治理工作进行总体部署;灵活开展“双随机、一公开”检查、突击检查、交叉互查等,持续巩固高压震慑态势。2020年全市共检查定点医药机构2080家,处理违约违规定点医药机构347家,拒付追缴医保基金10014.85万元。2021年初,按照国家、省医保局统一部署,围绕诱导住院、虚假住院等欺诈骗保行为,组织开展定点医疗机构专项治理“回头看”,全市合计排查定点医疗机构584家,追回违规金额413.74万元。
基金监管工作有一定的成绩,同时还存在一些问题和不足,主要表现在:
(一)综合监管体系不够健全。医保机构组建时间不长,各项工作仍在探索中前行,与发改、卫健、市场监管、财政、审计、公安等部门的协同还处于磨合阶段,部门长效联系机制尚未建立,单方出击的情况多,协同共治配合少。
(二)监督管理能力和保障水平不够高。市县两级医保部门普遍面临监管面宽、人员少、专业能力不足等问题。综合运用大数据分析、视频监控、生物识别等新技术不足,不能实现全方位、全流程、全环节智能监控;智能审核规则少,药品、诊疗项目和医疗服务设施基础信息库和医学知识库内容不够丰富;事前、事中监管相对不足,引入第三方检查不深入、不系统。
(一)实现单方监管向多方协同监管的转变。《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》提出,“适应医保管理服务特点,建立并完善部门间相互配合、协同监管的综合监管制度。”为进一步加强医疗保障基金监管,强化部门协调配合,市政府拟成立郑州市医疗保障基金监管工作领导小组,组长由主管市长担任,成员单位有市发展改革委、公安局、民政局、司法局、财政局、人社局、卫健委、审计局、医保局、扶贫办、大数据局、市场监管局、税务局、银保监局。各成员单位将按照职责分工,研究医疗保障基金监管有关问题,落实领导小组确定的工作任务和议定事项,密切配合,相互支持,形成监管合力。
(二)积极推动建立医保基金监督执法机构。医保基金监管队伍是开展医保基金监管工作的基石。2019年以来,北京、天津、上海、成都、武汉等国家中心城市和杭州、呼和浩特等省会城市陆续建立了医保基金执法队伍,河南省医疗保障局已于2020年建立了河南省医保基金稽核中心等3个经办机构,我省开封、鹤壁、漯河、平顶山、信阳等城市也已成立稽核中心,对当地欺诈骗保行为进行有效稽核和震慑。我局已向市领导请示成立医疗保障基金监督执法队伍,今年社会保险稽查大队将整建制划转至市医保局,承担医保基金监督执法职责,以充实医保基金监管队伍,增强监管能力,提升基金监管效能。
(三)有效推进智能监管。按照国家、省有关工作部署,结合我市实际,推动建立医保智能监控系统,逐步实现事前提醒、事中预警和事后审核的全过程监管机制;与卫健、市场监管、公安、税务等部门密切协同,推动建立医保基金监管案件处理联动系统,逐步实现举报投诉等案件网上全流程联动处理;加强与信息技术机构、商业保险机构等第三方单位的合作,通过购买第三方服务等方式,丰富监管手段,提高监管效能。
最后,再次感谢您对郑州市医疗保障事业的关心、关注和支持。
2021年6月15日