王沛委员:

您提出的“关于抓住‘三医联动’改革的契机，推动尿毒症规范治疗的提案”收悉。现答复如下:

一、市医保基本保障情况

（一）患者情况。经统计，当前我市重特大疾病门诊病种中终末期肾病患者共有6215人（职工2845人，居民3370人），占全市参保人员总数792.09万人（职工263.51万人，居民528.58万人）的7.8‱（职工10.7‱，居民6.3‱）。

（二）保障水平。2016年12月8日，河南省人社厅印发《关于做好我省城乡居民重特大疾病医疗保障工作的通知》（豫人社医疗〔2016〕15号），在全省范围建立起重特大疾病医疗保障制度。终末期肾病是首批纳入制度保障范围的重特大疾病门诊病种，门诊治疗施行限额管理，不设起付线，统筹基金支付比例85%。根据河南省社保局2018年3月28日印发的《关于调整河南省重特大疾病医疗保障病种医保限额标准的通知》（豫社保〔2018〕22号），门诊血液透析（含血液透析滤过）支付限额每月7000元，门诊腹膜透析支付限额每月6000元。

三、关于提案建议

（一）关于提高待遇保障标准。根据《河南省人力资源和社会保障厅关于做好我省城乡居民重特大疾病医疗保障工作的通知》（豫人社医疗〔2016〕15号）规定，重特大疾病医疗保障施行“五统一”管理，即全省统一保障病种、统一待遇水平、统一经办流程、统一费用结算、统一管理服务。按照管理规定，提高终末期肾病待遇保障标准应由河南省医保局正式发文进行调整，为此我们咨询了河南省医保局门诊规定病种管理部门。根据了解的情况，目前还不适于调整重特大疾病医疗保障待遇标准：

1.基金透支情况严重。近年来，随着医保待遇提升和医药费用快速增长，医保基金支付压力越来越大。目前全省各统筹地区居民医保基金普遍处于透支状态，如我市2019年透支10亿元，为弥补资金缺口，2020年起市财政每人每年额外补贴200元，但支出缺口仍在不断扩大。我市职工医保基金虽然实现了收支平衡，略有结余，但省内其他统筹地区的职工医保基金大多数与当地城乡居民医保基金一样，处于透支状态。由于财政收支状况差异，其他统筹地区很难像我市那样，基金透支后用财政补贴来弥补基金缺口。因此相比我市，省内其他统筹地区的基金透支情况要更为严重。为在保障重特大疾病省市医保“同城同待”的同时实现“同省同待”，同时尽可能避免加剧基金透支风险，确保医疗保障工作健康可持续发展，省医保局对提待工作保持着高度慎重。

2.暂不必须增加治疗方法条目。终末期肾病的门诊治疗方法条目虽然只有两条，但其明确的支付范围已经包括透析所需耗材、操作、门诊药物及相关检测治疗等费用。以提案建议中提到的“慢性肾脏病矿物质及骨代谢紊乱”为例，虽然没有设置单独的治疗方法条目，但现在就在医保基金支付范围内。经咨询了解，终末期肾病并发症涉及到神经、消化、心血管、呼吸、代谢等人体多个系统，具体症状更是多样，逐一设置治疗方法条目和限额，一是很难穷尽，二是要考虑其他重特大疾病是否比照增加新的治疗方法条目，三是要考虑全省医保结算系统的跟进开发，四是要考虑基金支付能力，因此是很复杂的一件事。我们的意见是，在已经能够实现保障的情况下，尽可能保持政策稳定。提案建议我们负责向省医保局汇报到，如何处理由省医保局统筹考虑决定。

（二）关于接入“河南省血液透析质控系统”。非常理解并支持您提出的，将“河南省血液透析质控系统”接入市医保系统并实施监管的建议。但经咨询郑州市医疗保障中心信息技术部门得知，目前我市医保信息系统还处在相对比较初级或单一的状态，现在就接入“河南省血液透析质控系统”并实施实时监管的条件还不充分，但可以随我市医保信息化管理水平提升在后期接入。主要有两个原因：

1.缺少医保基金智能监控系统支持。我局2019年挂牌成立，但直到2020年下半年郑州市医疗保障中心才划转成为我局二级单位。目前能够使用的医保信息系统只有郑州市医疗保障中心使用的连接定点医药机构的医保结算系统。除此以外，我市至今尚无针对定点医药机构医疗服务行为实施实时监管的医保基金智能监控系统。在无医保基金智能监控系统系统支持的情况下，即使现在接入“河南省血液透析质控系统”，也无法有效的运用。

2.有待医疗保障信息平台建设完成。遵循国家医保局“全国一盘棋”的建设思路和总体建设要求，省、市医疗保障信息平台正在加紧建设过程中。根据平台业务设计，医疗保障信息平台包含基金运行及审计监管子系统、支付方式管理子系统、医保业务基础子系统、异地就医管理子系统等十多个医疗保障工作必需的应用子系统，一旦完成建设，将能实现医疗保障工作的全覆盖管理。但无论是医疗保障信息平台建设，还是现有医保数据库和医保信息系统向新平台的迁移和替换都是一个复杂和长期的过程，“河南省血液透析质控系统”何时能够接入及如何接入医疗保障信息平台，还要根据平台建设情况来最终确定。

最后，再次感谢您对我市医疗保障工作关注和支持。

2021年6月3日