• MB1532308/2022-00097
  • 郑州市医疗保障局
  • 增加慢性病人门急诊统筹
  • 2022-10-15
  • 2022-12-06
  • 议案
  • 郑医保提字〔2022〕11号
  • 有效
关于增加慢性病人门急诊统筹提案的答复
关于市政协十四届五次会议第20220537号提案的回复

尊敬的常升委员:

您提出的“关于增加慢性病人门急诊统筹的建议”(提案编号:20220537)收悉。感谢您对我市医疗保障工作的关心与支持。现结合我市有关工作的推进情况答复如下:

中央国务院高度重视人民群众医疗保障问题,自1998以来,逐步建立城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险,对各类群体的医疗保障问题做出了制度性安排,建立了全世界最大的医疗保障网。郑州市委、市政府认真贯彻落实党中央、国务院决策部署,深化医疗保障体制改革,2001年建立了统账结合的城镇职工基本医疗保险制度,2003年启动新型农村合作医疗试点,2007年在全国率先建立城镇居民医疗保险制度,2011建立统一的城乡医疗救助制度,2017年整合新农合和原城镇居民医保,建立了统一的城乡居民医疗保险制度。通过推进上述医保制度改革,较好地解决了住院医疗费用问题。你所提出的门诊就医医保报销问题,国家也相应做出了制度性安排,主要有以下两种解决途径:

一、建立健全普通门诊统筹制度

居民医保方面,由于筹资总额较少,只能把有效的资金重点放在解决住院报销,为此,我们建立了低水平的门诊保障水平。在原城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗门诊统筹制度基础上,我市2016年启动城乡医保整合,开始实施城乡居民医保门诊统筹制度。我市城乡居民医保门诊统筹实施梯次报销,基层医疗机构报销比例最高达到65%,报销比例向基层医疗机构显著倾斜,鼓励引导参保居民在基层首诊。城乡居民医保门诊统筹基金按我市人均个人缴费额50%左右的标准建立,每年门诊费用统筹基金最高支付限额150元,不设起付线。2019年11月,将城乡居民“两病”(高血压、糖尿病)门诊用药纳入报销范围,并在全省率先组织实施。“两病”患者发生的符合规定的门诊用药费用月统筹基金限额标准为40元,一年480元。城乡居民门诊统筹费用和“两病”患者门诊用药费用均不计入住院统筹基金年度最高支付限额。2021年,郑州市用于城乡居民门诊统筹和“两病”患者的医保基金支出2.34亿元。

职工医保方面,根据国务院办公厅印发的《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》(国办发〔2021〕14号)和河南省人民政府办公厅印发的《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》(豫政办〔2022〕15号),我市制定了《郑州市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则(试行)》,2022年7月1日起开始实施。建立职工医保门诊统筹制度,是贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发〔2020〕5号)精神的一项重大改革和具体实践:一是建立职工普通门诊费用保障机制。将参保职工普通门诊费用纳入统筹基金支付范围,起付标准按次设定,每次40元,乡镇卫生院、社区卫生服务中心不设起付标准。在职职工和退休人员年度最高支付限额分别为1800元、2300元,2022年7月1日实施当年在职职工和退休人员最高支付限额减半。在职职工门诊统筹报销比例最高达到65%,退休人员的支付比例高于在职职工10个百分点。普通门诊统筹支付限额不计入职工医保统筹基金年度最高支付限额。二是拓宽职工医保个人账户使用范围。开展家庭共济,明确个人账户医保个人账户可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用,支付定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用,用于本人参加职工大额医疗费用补助和配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费。实现了职工医保个人账户在家庭成员之间的“小共济”,增强了门诊共济保障能力。经统筹测算和安排,我们将拿出19.7亿基金保障职工医保门诊统筹制度实施。

二、建立门诊慢特病和特药制度

我市在基本医保制度建立之初,就根据医保基金收支情况,把一些病期长、医疗费用高、适合在门诊治疗的慢特病及相关特殊治疗的门诊医疗费用纳入统筹基金支付范围,并参照住院进行管理和支付,进一步减轻参保人员门诊慢病费用负担。近年来,我市门诊慢特病的范围逐步扩大,其中门诊慢性病病种由最初的6种扩大到目前的32种,重特大疾病门诊病种由最初的9种扩大到目前的46种,门诊特药由最初的27种扩大到目前的142种。特别是门诊特药,国家通过药品集中采购和特药谈判制度,大幅度降低了药品价格,老百姓得到极大的实惠。2021年,全市参保人员享受门诊慢特病和门诊特药共281777人次,统筹基金支出10.24亿元。其中城乡居民148926人次,统筹基金支出4.46亿元;城镇职工132851人次,统筹基金支出5.78亿元。

三、严厉打击“欺诈骗保”行为,确保医保基金安全

我们始终重视医保基金使用安全,尤其是市医疗保障局组建以来,我市各级医疗保障部门对“欺诈骗保”行为零容忍,持续开展并严厉打击各种“欺诈骗保”行为,确保医保基金安全运行。经过几年专项治理,我市定点医药机构和参保人员的违规行为得到了明显遏制,但部分定点医疗机构无指征住院、低标入院、分解住院、过度诊疗等问题一定程度存在。针对上述问题,今年以来,我们对定点医疗机构基金使用情况进行了全面分析,对违法、违规、不合理诊疗等行为进行梳理归类,积极探索开展智能场景监控建设,打造了“全天候、无死角”的智能场景监控平台。系统上线以来,通过对各类就医场景的分类智能监管,部分定点医疗机构医保基金支出和就诊人次明显下降。目前,我们正在对智能场景监控平台应用场景进行扩展,下一步将在全市进行推广,通过提升医保基金监管智慧化建设,将持续提升医保基金的使用效率。

总之,您提出的“关于增加门诊就医医保报销的意见建议”既具有前瞻性,也体现了民意,同时也与我们工作的方向是一致的。今后我们将继续坚持习近平总书记以人民为中心的思想,贯彻落实国家、省、市医疗保障制度改革和医疗保障“十四五”规划要求和工作安排,进一步完善我市医疗保障相关政策,在充分发挥基本医保、大病保险、医疗救助三重制度综合保障功能的基础上,巩固和加强门诊保障,完善门诊慢特病保障措施,提高管理服务水平,把保门诊医疗保障工作做实做细,统筹提升基本医疗保障水平,减轻参保人门诊医疗费用负担,确保合法权益。让人民群众有更多的获得感、幸福感和安全感。

最后,再次感谢您对我市医疗保障工作的关心和支持!

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