农工党郑州市委：

贵委提出的关于“进一步加强我市社区卫生服务能力建设”的提案收悉。现答复如下：

一、已经开展的工作

（一）医保政策显著向基层倾斜。我市2001年建立城镇职工基本医疗保险制度，2017年建立城乡居民基本医疗保险制度，建立起覆盖城乡的基本医疗保障体系。长期以来，为引导参保人员到基层医疗机构就医，切实推进基层首诊、分级诊疗，实现有序就医，我市制定的基本医疗保险政策均针对社区、县区级、市级、省级定点医疗机构实施医保基金差别支付等分级管理模式，按定点医疗机构类别制定差异化的医保报销政策，合理引导参保患者“小病在社区，大病进医院，康复回社区”。

1.住院待遇方面：参保人员在我市社区、县区级、市级、省级定点医疗机构住院时，起付标准和报销比例的设置均明显向基层定点医疗机构倾斜。

（1）职工医保：

（2）城乡居民医保：

患者从低类别定点医疗机构转入高类别定点医疗机构时仅向高类别定点医疗机构补齐起付标准的差额部分即可，患者从高类别定点医疗机构转入低类别定点医疗机构时免交起付标准。同一年度内第二次住院的，起付标准减半。

2.门诊统筹方面：郑州市城乡居民医保门诊统筹支付比例在市级、区县级、社区定点医疗机构分别为45%、55%、65%。2022年7月1日起我市开始实施职工医保门诊共济保障制度，在职职工在省级、市级及以下、社区定点医疗机构的医保支付比例分别为55%、60%、65%。起付标准按次设定，每次40元，社区卫生服务机构不设起付标准。数据显示，实施职工医保门诊共济保障制度后，2023年一季度较2022年同期，郑州市基层医疗机构普通门急诊人次、费用增幅高达905.66%、352.59%，有力促进了基层医疗机构发展。

3.定点管理方面：优先将符合条件的社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院等社区卫生服务机构纳入基本医疗保险定点范围。目前，全市社区级别基层医疗机构达到417家，其中社区卫生服务中心120家，社区卫生服务站199家，乡镇卫生院为98家。加上其他等级医疗机构和村所村室，我市医保服务网络已经覆盖城乡。

4.慢病管理方面：具有住院资格的社区卫生服务机构基本都已开通门诊慢性病定点资格。所有的社区卫生服务机构均可为“两病”参保居民提供用药服务，合规费用医保支付比例达到60%，高于区县级的55%和市级的50%。

5.支付方式方面：一是积极推进按病种分值付费（DIP）改革，将70个基层病种纳入DIP分值付费。二是加强紧密型县域医共体医疗保障管理工作，实现紧密型县域医共体医保基金打包支付与DIP分值付费紧密衔接。通过医保基金打包支付等实际举措，支持基层医疗机构医疗服务能力提升和分级诊疗。

（二）切实支持中医药传承创新发展。一是制定适应中医药特色发展的医保支持政策。着重推进按病种（DIP）分值付费改革，探索实施按疗效价值付费，实行中西医同病同效同价。建立DIP分值付费中医住院病种目录库，试点开展中医日间病房医保结算，将40个中医住院病种、39个中医日间病房病种纳入DIP实际付费。二是完善中医药医保准入和支付政策。2022年将365种治疗性医院中药制剂和210种中药饮片新增纳入医保基金支付范围。三是加强中医医疗服务价格项目管理。新冠肺炎疫情暴发后，立即将国家卫生健康委《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》覆盖的中药医疗服务项目，全部纳入医保基金支付范围，充分发挥传统中医药在疫情防治中的重要作用。同时，积极开展中医医疗服务项目价格动态调整。

二、下步支持措施

为进一步加强我市社区卫生服务能力建设，将更多患者就医留在基层，我们将在“三医联动”综合改革框架下，加强与卫健、财政等部门间的工作协同，做好以下工作：

（一）及时将符合条件的基层医疗机构纳入医保定点管理。与市卫健委定期沟通，通知新建立的社区卫生服务中心、乡镇卫生院向医保部门提出定点申请，医保部门加快验收速度，与符合条件的基层医疗机构签订医保服务协议，开通医保结算。制定《关于放开康复定点医疗机构范围的通知（征求意见稿）》，广泛征求意见，稳步扩大康复医疗服务覆盖范围。

（二）优化基层医疗机构用药需求和结构。一是与卫健部门加强工作协同，加强基本医疗保险药物、基本药物的集中带量采购，保障基层医疗机构药品供应。二是促进基本医疗保险药物、基本药物目录更紧密衔接，增加基层用药便利性。三是将服务能力较强，满足门诊慢性病管理，具备康复医疗资质的基层医疗机构，按规定及时纳入门诊慢病定点和康复定点管理。四是推动将更多药品纳入基层医疗机构可使用范围，让基层医疗机构接得住下转病人和慢性病患者。

（三）巩固支持基层医疗机构使用中医药服务。一是持续深化DIP分值付费改革，扩大DIP中医病种、中医日间病房病种、基层病种范围。二是按规定将更多中医治疗项目和中药（包括治疗性中药制剂、中药饮片、中药配方颗粒）等纳入医保基金支付范围，更好地满足基层医疗机构对中医药服务的需求。三是落实国家、省组织的中药集中带量采购和使用工作，发挥集中带量采购成效,进一步降低医保基金支出和群众医药费用负担。

（四）创新紧密型县域医共体医疗保障管理。持续贯彻落实《河南省紧密型县域医共体医疗保障管理指导意见（试行）》精神和“三医联动”综合改革：一是完善医共体医保管理相关政策，实现DIP分值付费与紧密型县域医共体医保总额预算管理的更紧密结合。二是加强与卫健等部门间的工作协同，协同推进居民签约、健康档案、电子病案、就医保障等信息管理平台建设工作，规范强化紧密型县域医共体医疗保障管理工作。

（五）积极争取长期护理保险试点。适应我市老龄化发展趋势和满足社区基本医疗需求，根据国家医保局扩大长期护理保险试点城市的工作部署，积极向省医保局和市委市政府报告，积极争取长期护理保险国家试点。

最后，感谢您对我市医疗保障工作的关心和支持！

2023年4月25日

联系单位：郑州市医疗保障局      邮    编：450000

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