尊敬的李志学委员：

您提出的“关于提升精神卫生领域医保基金使用效率助力郑州平安建设的提案”收悉。感谢您对我市医疗保障工作的关心与支持。现结合我市有关工作的推进情况答复如下：

一、建立门诊慢特病和特药制度

我市在基本医保制度建立之初，就根据医保基金收支情况，把一些病期长、医疗费用高、适合在门诊治疗的慢特病及相关特殊治疗的门诊医疗费用纳入统筹基金支付范围，并参照住院进行管理和支付，进一步减轻参保人员门诊慢病费用负担。从2001年1月1日开始运行，首批确定了五种“慢性病”、“特种病”门诊保障政策。之后随着医保政策的逐步完善，门诊规定病种种类逐渐增加，参保人申请病种也由一种增加为两种，慢性病报销比例稳步提高。目前郑州市门诊规定病种33种，重特大疾病门诊病种10种，重特大疾病门诊特定药品180种，基本覆盖了城镇职工、城乡居民常见病、多发病、重特大病，最大限度地解决了门诊慢特病患者的门诊就医负担。2022年，全市享受门诊慢特病2540484人次，医疗保障基金支出11.78亿元。其中严重精神病患者40562人次，医疗保障基金支出1010.19万元。

二、关于严重精神病患者的医疗保障待遇

（一）门诊规定病种（门诊慢性病）待遇。2018年12月，我市出台了《关于增加我市基本医疗保险门诊规定病种的通知》，在原有的精神分裂症基础上新增了分裂情感性障碍、持久的妄想性障碍（偏执性精神病）、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍等5种严重精神障碍病种；在申报手续上，实行随时网上申报，患者可任选一家具有精神障碍诊疗资质的定点医疗机构提交诊断证明（具有精神障碍诊疗资质的医疗卫生机构出具）或严重精神障碍管理治疗工作办公室（严重精神障碍患者管理项目办）出具的在管证明申报，6个工作日办结，符合条件的次月即时享受门诊规定病种待遇。其门诊治疗费用不设起付标准，实行定点治疗、同时统筹基金支付不设限额；职工门诊规定病种统筹基金支付比例由原来的75%提高到85%，城乡居民医保门诊规定病种统筹基金支付比例由原来的60%提高到70%。政策调整后，严重精神障碍患者的门诊保障水平有了明显提高，有效减轻了患者门诊医疗费用负担。

（二）重特大疾病医疗保障待遇。目前我市将重性精神病（包括双相情感障碍、精神分裂症、持久的妄想性障碍、分裂情感性障碍、抑郁症5类）纳入重特大疾病住院病种保障范围。重特大疾病医疗保障住院病种实行限价管理，患者住院医疗费用超出限价标准的，超出限价标准部分由定点医疗机构承担。重特大疾病住院病种医疗费用，基本医疗保险统筹基金支付不设起付标准，乙类药品和乙类诊疗项目首付比例为0%。住院医疗费用按相应定额标准实行按比例支付，统筹基金支付比例：职工医保参保人员在职职工在我市一类、二类、三类定点医疗机构住院治疗报销比例分别为90%、85%、80%，退休人员报销比例分别为95%、90%、85%；城乡居民参保人员在我市一类、二类、三类定点医疗机构住院治疗报销比例分别为为80%、70%、65%。

（三）医疗救助待遇。经民政、扶贫部门认定，符合最低生活保障对象、特困供养人员、建档立卡贫困人口等条件的重性精神病人员，除了享受基本医保、大病保险外，还可享受医疗救助最高5万元的特殊病种门诊救助、住院救助和重特大疾病救助。

基本医疗保险实行以收定支，收支平衡的原则，2020年2月，中共中央、国务院印发了《关于深化医疗保障制度改革的意见》，强调了基本医保“保基本”与待遇适度的基本要求。《意见》在“基本原则”中提出：坚持应保尽保、保障基本，基本医疗保障依法覆盖全民，尽力而为、量力而行，实事求是确定保障范围和标准。关于您提出的“提高精神分裂症居民患者门诊慢性病待遇，如由70%提高到80%，同时考虑降低或取消精神分裂症门诊慢性病医保乙类目录（如长效针剂）20%首自付”的意见，我们必须着重考虑以下情况：一方面，我市基本医疗保险基金是否有足够的承受能力；另一方面，是否还有其他人民群众反映更多、病人支出负担更大、社会危害更重的疾病需要优先考虑；第三个方面，“门诊慢性病医保乙类目录（如长效针剂）20%首自付”是遵循同城同待遇的原则，按照省定标准执行的首自付比例。近三年来，我市城乡居民医疗保险基金结余一直处于警戒线边缘。主要原因：一是基本医疗保险待遇提高的比较多（如医保目录不断扩大，省定的门诊特定药品快速增加、大病保险筹资标准逐年提高等），基金支出不断增长。二是医院各项医药费用快速增长，近年增速已经显著超过医保统筹基金的增长速度。三是按照市医改办年度报告，当前我市基本医疗保险参保率已经达到96%以上，我市基本医疗保险的参保扩面空间基本饱和，进一步提高医保基金的筹集，更多要依靠经济水平的增长和各级财政补助标准的逐年提高。

您的提案调研深入、贴近实际，对我们的工作具有较强的参考价值。考虑到当前经济社会发展水平和基本医疗保险筹资、医疗救助基金筹集情况，我们将在确保基金安全和制度可持续的基础上，进一步完善公平适度的待遇保障机制。同时，基本医保继续坚持公平普惠，并做好与公共卫生项目衔接。下一步，我们将深入贯彻落实《郑州市“十四五”医疗保障发展规划的通知》，科学确定待遇水平，并与卫生健康、财政等部门加强协同，积极争取加大投入保障，关爱精神分裂症患者，减轻患者医疗负担，维护人民身体健康和生命安全，助力郑州平安建设，助力实现2030健康中国目标。

感谢您对医疗保障工作的关心！

2023年4月25日

联系单位：郑州市医疗保障局      邮    编：450000

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