尊敬的黄万新委员：

您提出的关于“关于加强突发卫生事件中医保政策的制度建设完善重大卫生事件中医保救治体系”的提案收悉。现答复如下：

一、2022年工作开展情况

（一）持续做好疫情防控相关费用保障工作

2020以来，郑州市医疗保障局积大力落实“两个确保”要求，确保患者不因费用问题得不到及时救治，确保定点医疗机构不因医保总额预算管理规定影响救治，持续做好疫情防控相关费用保障，及时做好救治和疫苗费用拨付和清算工作：一是向定点救治医院预拨医保基金。2020年以来累计向新冠肺炎定点救治医院（13家）拨付医保基金1.1亿元（其中2020年12家8300万元，2021年1家1000万元，不含巩义的1700万元）。二是用医保基金支付疫苗和注射费用。落实国家要求，使用医保基金支付新冠疫苗费用10.61亿元，其中分两批上解新冠疫苗费用8.58亿元，支付新冠疫苗注射费用2902.55万人次、2.03亿元。三是医保基金承担核酸检测费，认真做好“八类人群”的核酸检测费用的医保支付工作。2022年支付“八类人群”核酸检测费用合计7147万元。

（二）持续推进医保支付方式改革

根据国家、省医保支付方式改革三年行动计划，郑州市医保局制定郑州市《DIP支付方式改革三年行动计划实施方案》。2022年1月启动DIP分值付费试点，7月全面实现DIP实际付费，全市422家住院结算定点医疗机构中，412家实施DIP付费，10家精神类、康复类、安宁疗护类定点医疗机构实施按床日或按项目付费，构建起以按病种分值付费（DIP）为主的多元复合式医保支付体系。我市DIP病种分组数量达到11786个，确定DIP基层病种70个，中医住院病种40个，提前两年完成国家确定的“统筹区域、医疗机构、病种、实际付费全覆盖”目标。

（三）积极推进医药服务供给侧改革

积极落实药品耗材集中带量采购提质增效，组织全市医保部门、医药机构等部门做好药品和医用耗材集中带量采购的落实工作。2022年度完成药品和医用耗材集采11批次298类，其中髋关节从3.5万元下降至7000元左右，膝关节从3.2万元下降至5000元左右，在社会上引起强烈反响。目前，落实集采药品656个品种，耗材41个品种；做好2022版医保药品目录的执行工作，将谈判药品纳入门诊特定药品管理范围，门诊特定药品数量增加到214种；实现国家谈判药品“双通道”供应。印发《关于确定郑州市首批国家医保谈判药品“双通道”定点零售药店的通知》，全市“双通道”结算定点零售药店已到达37家。

（四）大力提升医保公共服务能力

已基本建成覆盖城乡的“市、县、乡、村”四级医保服务网络，将23项医保高频服务业务下沉至街道、社区等，已建成“郑州医疗保障服务站”158个，形成医保“15分钟服务圈”；建成省级医保服务示范点6个，站点数量和覆盖层级位居全省首位。实现门诊慢特病全程全域网办，优化办事流程，压缩办结时限，实行随时申报、随机分配、匿名评审、网上审批、网上办结，实现门诊慢特病管理“全程全域网办”；建成“12393”医疗保障热线咨询服务平台，提供7×24小时的医保政策咨询、业务查询、投诉举报等服务，日均接听来电3000次，接通率98.2%。

二、具体答复

（一）关于救治药物和治疗方法不在医保目录里的问题。根据对疫情保障工作要求，上级有关部门及时印发《河南省医疗保障局 关于做好确诊为新型冠状病毒感染肺炎参保患者医疗保障工作的紧急通知》（豫医保办〔2020〕5号）《河南省医疗保障局 河南省财政厅 河南省卫生健康委员会关于转发国家医保局 财政部 国家卫生健康委 国家疾控局关于实施“乙类乙管”后优化新型冠状病毒感染患者治疗费用医疗保障相关政策的通知》（豫医保办〔2023〕1号）等文件，明确：将国家卫生健康委发布《诊疗方案》覆盖的药品和医疗服务项目，全部临时纳入医保基金支付范围，对于患者使用目录内的药品和诊疗项目按进行支付，不受原限制使用条件限制。在郑州市医保经办机构的日常审核和医保系统智能审核中，对于符合条件的用于新冠的药品和项目已不再限制。

（二）新冠感染患者的治疗过程中出现“低倍率”病例的问题。自新冠疫情开始，市医保部门考虑到各定点医疗机构的正常运营受疫情影响，及时印发《于明确2020年度城镇职工基本医疗保险总额预付有关问题的通知》（郑医保〔2020〕14号）文件，明确全市各定点医疗机构暂缓执行总额预付制度，暂缓执行期间实行按项目付费。2022年1月，我市启动DIP分值付费试点，为支持各医疗机构开展新冠救治工作，市医保多次向省医保局汇报，经省局同意后，单独将新冠患者的救治费用的结算方式改为按项目付费。

（三）医保付费的问题。《郑州市基本医疗保险区域点数法总额预算和按病种分值付费结算办法（试行）》（郑医保办〔2021〕95号）文件规定：为减轻各定点医疗机构垫付费用压力，每年1月按照上年度各定点医疗机构同期统筹基金发生额预拨付一个月医保资金。2023年1月19日，市医保经办机构已将全市各定点医疗机构的1月份医保资金拨付到位；根据《郑州市按病种（DIP）分值付费业务经办规程（试行）》规定：定点医疗机构于每月15日前向医保经办机构上传上月病案数据，而后经分组、反馈、确认后等流程后，经办机构将上月资金进行拨付。1月24日前市医保经办机构已将全市各定点医疗机构的1月份医保资金拨付到位；3月31日前已将2月份资金拨付到位；4月底将3月份的资金拨付到位。

三、下一步工作思路

（一）持续推进医保支付方式改革。加快落实《DIP支付方式改革三年行动计划实施方案》，在已经实现统筹地区、医疗机构、病种、实际付费全覆盖的基础上，建立健全配套政策体系，巩固提升改革成效：一是在现行DIP病种目录库和2022年运行数据的基础上，分析建立新版DIP病种目录库，优化DIP病种设置，保障2023年DIP分值付费工作顺利推进。二是加快建立DIP辅助目录，建立健全DIP病种分值纠正机制，提升医疗费用精确预算、精细管理与精准支付能力和服务水平。三是进一步优化经办规程。进一步加快医保资金拨付速度，切实减轻医疗机构负担。

（二）持续做好药品耗材集中带量采购提质增效。按照国家、省有关部署，常态化做好以下工作：一是认真落实国家、省集中带量采购结果，落实结余留用政策。二是以慢性病、常见病为重点，协助省局开展药品整类集中采购，基本实现用量大、金额高药品集中采购全覆盖。三是进一步加强对定点医药机构落实集采政策情况的监督检查，督促定点医药机构自觉遵守国家、省集采政策有关规定和集采协议约定，优先采购使用中标药品和医用耗材，确保按时完成采购使用任务。

（三）做好“乙类乙管”后新冠治疗费用保障工作。新冠患者住院和门诊治疗费用纳入医保基金支付范围，实现一站式结算。市医保局将会同财政、卫健等部门，认真做好“乙类乙管”后新冠治疗相关费用的运行监测、资金预算、财政补贴、基金清算等工作，切实保障。

最后，感谢您对我市医疗保障工作的关心和支持！

2023年4月25日

联系单位：郑州市医疗保障局      邮    编：450000

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