尊敬的刘海阳委员：

您提出的关于“进一步加强医保基金执法队伍建设”的提案收悉。经研究，现答复如下：

首先，非常感谢您对医疗保障工作的关心、关注和支持！

根据中央、省、市行政执法体制改革部署要求，除中央明确的城市管理、市场监管等7支综合行政执法队伍外，其他行政执法队伍一律不再保留。对于执法事项不经常发生、专业性较强、人员规模较小的执法队伍，可将执法职责回归机关，由主管部门现有内设机构和人员承担。据此，您提出关于成立专职机构和组件执法队伍的建议与改革精神相悖，确实难以实现。为做好医保基金监管，守护好人民群众“看病钱”“救命钱”，我局主要采取以下几个方面措施。

一是健全制度体系。郑州市医保局高度重视基金监管工作，将维护基金安全平稳运行作为首要政治任务，研究形成了关于全面强化郑州医保基金监管工作的“1+1+1+N”制度体系：加强对专项治理集中行动的领导，提级升格、成立由市政府主要领导任组长的集中行动领导小组；压实完善医保基金监管领导小组14个成员单位职责，常态化统筹推进医保基金监管工作；健全医保基金监管工作联席会议制度，专项治理集中行动期间进行每月会商，加强部门协同、研究重要事项、解决疑难问题、推进有序衔接；配套实施一系列医保基金监管制度，包括6个新研究制定制度和5个已印发执行制度。2023年，我局在总结梳理执法流程、案卷资料、行政文书的基础上，进一步规范执法程序和办案流程，印发《郑州市医疗保障定点医药机构服务协议检查工作规程》《郑州市医疗保障行政处罚程序工作规程》《郑州市医疗保险参保登记举报投诉稽核工作规程》《郑州市医疗保险参保登记举报投诉行政执法工作规程》等4项业务规程，规范执法程序和办案流程。

二是强化智能监管。近年来郑州市持续探索打造“透明医保”治理平台和“智能场景监控系统应用”为依托的“双轮驱动”大数据反欺诈监管模式。特别是在入选国家医保反欺诈大数据应用监管试点后，郑州市把握有利契机，立足工作实际，结合国家医保局要求，建立基于人工智能和大数据技术的“反欺诈数据监测专区”，充分发挥人工智能、数据智能、知识图谱和隐私计算技术优势，通过线索监测、聚类分析、轨迹链路、行为趋势和关系图谱聚焦风险行为挖掘，结合我市医保实际，以住院数据筛查、重点药品/耗材监测、医疗机构场景监控为主要方向，构建了高频就诊、体检住院、异常相似病例、多人频繁集中住院、分解/重复住院、低标住院、转移费用、频繁住院等8个医保反欺诈大数据模型，实现对违规违法对象、行为进行精准捕捉、线索放大。下一步，郑州市将大力推进医保基金监管信息化建设，一方面以河南省智能场景监控系统为基础，建立健全移动稽核端，将智能场景监控系统与医保反欺诈模型的深度融合应用，通过智能场景监控的“真实性监管”和大数据模型的“数据分析验证”相结合的方式，解决“多维分析匮乏、线索预测不够、聚类分析不足、关系战果缺失、信用体系不全”等关键问题，形成与现有监管手段结合的立体监管体系；另一方面打破各部门之间的信息壁垒，拓展相关数据来源，丰富完善监测指标和业务模型，细化反欺诈业务场景并提升数据模型的精度和准度，同时将“透明医保”治理平台的应用范围延伸至定点医疗机构，辅助构建事前提醒、事中审核、事后复盘的全流程医保智控体系，通过“他律”和“自律”双管齐下的医保综合治理方式，实现从“被动监管”到“主动监控”的治理模式转变。

三是丰富监管手段。加强基金监管法律法规和政策措施的宣传教育，提高广大群众对医保政策法规的知晓度，引导全社会共同关心、支持、参与医保基金监管。每年4月开展基金监管宣传月活动，对《医疗保障基金使用监督管理条例》等内容进行广泛宣传，持续加大典型案例曝光力度，切实增强震慑效应，正确引导社会舆论，营造“不想骗”的良好氛围。持续做好行政执法人员的专业知识和业务技能培训，提升医保基金监管能力水平；通过引入第三方力量参与医保基金监管，提升监管的专业性、精准性；鼓励和支持社会各界参与医疗保障基金监管，聘请医疗保障基金社会监督员，激发全民参与的积极性，实现政府监管，社会和舆论监督的良性互动，全天候监督医保基金使用，织密“不能骗”的监管网络。始终保持打击欺诈骗保的高压态势，采取人防、技防加机制防的多元立体基金监管模式，通过自查、交叉检查、抽查复查、飞行检查等方式，推动实现日常稽核全覆盖、自查自纠全覆盖、抽查复查全覆盖，严厉打击欺诈骗保行为，确保检查覆盖率达到100%，强化检查结果运用，坚持查处一批，曝光一批，移送一批，巩固“不敢骗”的高压态势。

    再次感谢您对医疗保障工作的关心和支持，希望您一如既往继续关注我市医保工作，并提出宝贵意见。