尊敬的王爱芳委员：

您提出的“关于优化门诊医疗费用统筹基金管理，提高城乡居民参保率的提案”已收悉，经过认真调查研究，现答复如下：

一、修订现行的管理制度。将现行“额度限当年使用，下年度不结转、不累计”的规定，修改为“按需使用，节约奖励”的做法

（一）郑州市城乡居民基本医疗保险制度基本情况

2006年郑州市全面建立新型农村合作医疗制度；2007年开始启动城镇居民医疗保险制度；2016年根据国家、省关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见，郑州市人民政府办公厅印发《郑州市城乡居民基本医疗保险办法 (试行) 的通知》（郑政办〔2016〕78号），将原新型农村合作医疗和城镇居民医疗保险制度按照“六统一”（统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理和统一基金管理）原则进行整合，自2017年1月1日起，实施统一的城乡居民基本医疗保险制度。2024年全市城乡居民基本医疗保险参保638.10万人，较2023年（参保605.57万人）实现较大幅度的增长。

郑州市全面落实城乡居民基本医疗保险参保财政补助政策，对参加郑州市居民基本医保、个人缴费确有困难的群众给予分类资助。其中，对特困人员给予全额资助，对最低生活保障对象给予95%的资助，对乡村振兴部门认定的脱贫享受政策户、脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户中的家庭成员（统称为“农村易返贫致贫人口”）参照最低生活保障对象给予95%的资助，对丧失劳动能力的残疾人、低保边缘人口和困境儿童给予80%的资助。

为进一步完善城乡居民基本医疗保险制度，拓展基本医疗保险保障功能，切实减轻参保居民门诊医疗费用负担，根据国家、省、市有关规定，郑州市按人均个人缴费额50%左右的标准建立城乡居民门诊统筹，门诊统筹基金从城乡居民医保基金中列支，门诊统筹支付限额，限当年使用。2023年，市医保局根据基金的运行情况对城乡居民门诊统筹待遇进行适当调整，年度最高支付限额由150元调整为300元,同时明确了参保人员在省、市、县级定点医疗机构门诊就医，普通门诊统筹起付标准按次设定，每次40元，乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站、所）、村卫生室等基层定点医疗机构不设起付标准，医疗机构级别越低，报销比例越高，与城镇职工门诊统筹保持一致，鼓励参保人员在基层就医。

（二）关于建议“将城乡居民门诊医疗费用年度最高支付限额仅限当年使用，下年度不结转、不累计”修改为“按需使用、节约奖励”的问题

2019年河南省医疗保障局 河南省财政厅 河南省卫生健康委员会联合印发《关于完善城乡居民基本医疗保险门诊统筹制度的指导意见》（豫医保〔2019〕12号）对门诊医疗费用有明确规定：门诊医疗费用实行“按比例报销，年度封顶”的管理办法；门诊统筹要设置年度累计报销额度，额度要与“两病”门诊用药保障（年度限额480元）的年度累计报销额度统筹考虑,总体控制在当年个人缴费标准的2倍左右。目前，在省定政策未调整前，郑州市仍需严格落实现行门诊统筹政策。 

您提到通过控制年度限额和统筹基金支付比例达到医疗费用统筹基金精细化管理的做法，分析解释全面具体，并具有一定的可实践性，对我们打开工作思路具有很好的学习借鉴意义。2024年4月，河南省医保局印发《河南省规范完善基本医疗保险门诊费用待遇保障机制工作方案》中提到，将邀请行业专家、学者，对医保门诊待遇保障相关政策进行全面梳理论证。同时，今年河南省医保局将按照国务院办公厅《“十四五”全民医疗保障规划》和河南省《“十四五”医疗保障发展规划》文件精神，从“政策统一规范、基金调剂平衡完善分级管理、强化预算考核、提升管理服务”五个方面有序推进基本医疗保险省级统筹。下一步，我们将抓住基本医疗保险省级统筹、全省统一待遇政策的有利契机，积极向省医保局建议并在制定全省统一规范的基本医保政策时统筹考虑。

二、采用管理平台自动管理。利用信息化手段，借助管理平台的自动管理优势，将繁琐的计算过程固化到软件程序中，既降低了管理人员的劳动强度，也减少了人工计算可能产生的差错

郑州市医疗保障局始终把维护医保基金安全、提高基金使用效能作为工作重要着力点，持续提升医保基金全流程管理质量和水平，开展以智能场景监控应用为重点的新型医保监管体系建设，构建智慧监管与现场检查相结合，“事前、事中、事后”全流程覆盖的医保基金监管体系，全年查处定点医药机构1199家，追回拒付医保基金1.31亿元。一是加强宣传引导。利用医疗保障基金监管集中宣传月活动契机，全市医保系统大力宣传医保基金监管政策法规，持续巩固《医疗保障基金使用监督管理条例》宣传成效，推进医保基金使用更加规范、合理、高效。二是推进智能监管。持续推进医保智能场景监控系统建设，我市智能场景监控系统自2021年开始试点，目前已覆盖413家有住院场景的民营、基层医疗机构，51家血液透析定点医疗机构，64家定点零售药店；已监管53个血液透析场景，339个住院场景、285个康复理疗场景，64个购药场景，基本实现定点医药机构重点场景全覆盖。应用医保智能场景监控，实行远程查床、随机查床、突击开药，控制医保基金不合理增长，防范骗取医保基金行为。结合《国家医疗保障局关于开展医保反欺诈大数据应用监管试点工作的通知》文件精神，建立了基于人工智能和大数据技术的“反欺诈数据监测专区”，充分发挥人工智能、数据智能、知识图谱和隐私计算技术优势，实现对违规违法对象、行为进行精准捕捉、线索放大和准确查处。加快建设“透明医保”治理平台，力争实现精细管理、精密防控、精准打击。三是强化监管力度。督查落实医保管理规定，组织开展医疗保障基金相关制度、政策的培训，定期检查医疗保障基金使用情况，及时纠正医疗保障基金使用不规范行为。医保部门会同卫健、公安等相关部门加大医疗服务质量、安全、价格、费用等监管力度，严厉打击欺诈骗保等行为。对通过大数据筛查分析等方式发现的可疑违规使用医保基金行为线索，采取现场检查、抽查检查等方式进行核查，对违法违规使用医保基金行为，依法依规处理，加强打击力度。

再次感谢您对医疗保障工作的关心和支持！我们将进一步加强法规政策宣传，加强基金精细化管理，在提升惠民便民效能和保障参保群众医保权益同时，进一步引导医疗资源合理利用，提高居民门诊基金使用效率，逐步减轻参保人员医疗费用负担，确保医保基金稳定运行，实现制度更加公平更可持续。