尊敬的岳万里等委员们：

你们提出的关于“加强县域紧密型医共体医保资金使用监管”的提案收悉。现答复如下:

非常感写岳万里等委员对我们医保工作的关注和提案。

一、郑州市县域紧密型医共体基本情况

    2023年12月29日国家卫生健康委等10个部门联合印发《关于全面推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的指导意见》，标志着紧密型县域医共体建设将在我国全面铺开。紧密型县域医共体建设，是推动分级诊疗的有力抓手，对于推进健康中国建设有着十分重要的意义。近年来，按照市医改办的安排部署，市医保局、市卫健委积极开展调研，认真制定相关政策，并结合我市实际选取试点推进医共体建设。

（一）推进医共体建设。我市切实落实《河南省人民政府办公厅关于加快推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的指导意见》（豫政办〔2020〕9号）等文件精神，结合国家、省、市医疗保障制度改革、医药卫生体制改革重点工作安排和我市实际,印发了《关于加强紧密型县域医共体医保总额预算管理工作的通知》（郑医保办〔2021〕104号）文件。郑州市共建设7家医共体，分别位于6县（市）（巩义市、登封市、新密市、荥阳市、新郑市、中牟县），其中中牟县2家。

（二）医共体运行情况。在现行医保支付政策不变的条件下,紧密型县域医共体实行总额预算管理、人头加权预算和健康评估,建立结余留用、合理超支分担、健康促进绩效奖励机制。医共体牵头医疗机构负责县域内其他医共体、医药机构之间的医保基金结算和县域外转诊审核工作，县域外就诊发生的医保费用从医共体年度预分额度中支出。根据市医改办安排，联合开展紧密型县域医共体医保绩效考评，考评结果按规定与紧密型县域医共体质量保证金返还挂钩。各县市基本实现了基层首诊，乡级就诊比例不断上升，县域外转率大幅度降低，初步形成了一张群众先防病、不得病、少得病、晚得病、能治病的“健康保障网”。

（三）医保资金打包支付。县域医共体实行医保总额预算管理，医共体的牵头单位的主要职责是在医共体内合理分配使用医保资金，加强基层医疗服务能力建设，落实基层首诊，推进分级诊疗。同时医共体内全部实行DIP分值付费结算，病种不同，分值不同，引导医共体单位合理诊疗，控制医疗服务成本。

三、持续加强对共体医保基金使用监管

医共体在运行过程中，可能会采取不按临床路径进行治疗、减少医疗服务等侵害老百姓医保利益的行为，同时也可能存在按项目付费时的共性问题，如曲解或不理解医保目录内涵等情况。因此，加大医共体医保基金使用监管势在必行，主要采取以下措施。

一是对医共体实行总额付费，形成内部激励机制。医保基金以医共体整体为对象，购买更加高效的医疗服务，促进医共体内部不同级别、类型的医疗机构分工协作。具体来说，统筹地区是以年度基金支出预算为基础，结合既往历史费用数据，按照定点医疗机构不同级别、类别、定点服务范围、有效服务量等因素，细化制定各个医疗机构的总额预算指标，然后再将医共体内各医疗机构的指标合并，形成一个整体计算总额预算指标。
    二是加强监督考核，确保医保基金在医共体规范使用。对于医共体的考核，不仅包括医疗服务质量、医疗费用、参保人员满意度等常规方面，更要突出县域内就诊率、基层就诊率等分级诊疗的成效，要细化考核评价指标和评价标准，考核结果与年终医保费用清算挂钩，切实管好、用好医保基金。
    三是落实结余留用政策，充分调动医务人员积极性。结余留用是指医共体在完成既定任务目标的前提下，实际使用的医保基金少于总额预算指标的情况，结余的部分可以作为医共体的收入。医共体的总额付费有两个层面的结余留用，一个是按病组（DRG）或按病种分值（DIP）等具体付费时，病种支付标准和实际发生的成本之间的差值；第二个层面是年底清算时，医共体总额预算指标与实际发生的医保费用之间的差值。对于符合医保规定的结余留用资金，年度清算后可以留给医共体内部统一调配使用。

四是明确合理超支分担的界限，准确把握医保基金支付的原则和尺度。由于医疗服务行为具有一定的不可预测性，医保部门在制定总额预算指标时配套制定了“合理超支分担”的管理措施。在保证医疗质量和安全的基础上，对定点医疗机构因参保人员就医数量大幅增加等形成的合理超支给予补偿。

五是推进智能监管，加强医保智能场景监控系统建设。我市智能场景监控系统自2021年开始试点，目前已覆盖413家有住院场景的民营、基层医疗机构，51家血液透析定点医疗机构，64家定点零售药店；已监管53个血液透析场景，339个住院场景、285个康复理疗场景，64个购药场景，基本实现定点医药机构重点场景全覆盖。应用医保智能场景监控，实行远程查床、随机查床，控制医保基金不合理增长，防范骗取医保基金行为。结合《国家医疗保障局关于开展医保反欺诈大数据应用监管试点工作的通知》的文件精神，建立基于人工智能和大数据技术的“反欺诈数据监测专区”，充分发挥人工智能、数据智能、知识图谱和隐私计算技术优势，实现对违规违法对象、行为进行精准捕捉、线索放大和准确查处。加快建设“透明医保”治理平台，力争实现精细管理、精密防控、精准打击。

再次感谢您对医疗保障工作的关心和支持，希望您一如既往继续关注我市医保工作，并提出宝贵意见。