尊敬的马靖委员：

您提出的关于“加强医保基金执法建设”的提案收悉。现答复如下:

首先，非常感谢马靖委员对我们医保工作的关注和提案。

一、医保基金执法建设情况

郑州市医保局高度重视基金监管工作，将维护基金安全平稳运行作为首要政治任务，在深入学习国家、省医保基金监管政策的基础上，借鉴外地市先进经验，研究形成了关于全面强化郑州医保基金监管工作的“1+1+1+N”制度体系：第一个“1”是指，加强对专项治理集中行动的领导，提级升格、成立由市政府主要领导任组长的集中行动领导小组；第二个“1”是指，压实完善医保基金监管领导小组14个成员单位职责，常态化统筹推进医保基金监管工作；第三个“1”是指，健全医保基金监管工作联席会议制度，专项治理集中行动期间进行每月会商，加强部门协同、研究重要事项、解决疑难问题、推进有序衔接；“N”是指：配套实施一系列医保基金监管制度，包括6个新研究制定制度和5个已印发执行制度。

二、医保智能监管工作情况

为加强医保基金常态化监管，守好人民群众“看病钱”“救命钱”，近年来郑州市持续探索打造“透明医保”治理平台和“智能场景监控系统应用”为依托的“双轮驱动”大数据反欺诈监管模式。特别是在入选国家医保反欺诈大数据应用监管试点后，郑州市把握有利契机，立足工作实际，结合国家医保局要求，建立基于人工智能和大数据技术的“反欺诈数据监测专区”，充分发挥人工智能、数据智能、知识图谱和隐私计算技术优势，通过线索监测、聚类分析、轨迹链路、行为趋势和关系图谱聚焦风险行为挖掘，结合我市医保实际，以住院数据筛查、重点药品/耗材监测、医疗机构场景监控为主要方向，构建了高频就诊、体检住院、异常相似病例、多人频繁集中住院、分解/重复住院、低标住院、转移费用、频繁住院等8个医保反欺诈大数据模型，实现对违规违法对象、行为进行精准捕捉、线索放大。下一步，郑州市将大力推进医保基金监管信息化建设，一方面以河南省智能场景监控系统为基础，建立健全移动稽核端，将智能场景监控系统与医保反欺诈模型的深度融合应用，通过智能场景监控的“真实性监管”和大数据模型的“数据分析验证”相结合的方式，解决“多维分析匮乏、线索预测不够、聚类分析不足、关系战果缺失、信用体系不全”等关键问题，形成与现有监管手段结合的立体监管体系；另一方面打破各部门之间的信息壁垒，拓展相关数据来源，丰富完善监测指标和业务模型，细化反欺诈业务场景并提升数据模型的精度和准度，同时将“透明医保”治理平台的应用范围延伸至定点医疗机构，辅助构建事前提醒、事中审核、事后复盘的全流程医保智控体系，通过“他律”和“自律”双管齐下的医保综合治理方式，实现从“被动监管”到“主动监控”的治理模式转变。

三、信用监管体系建设情况

信用监管体系建设一直是国家医保局关注的焦点问题之一，早在2020年，国家就提出要“建立信用管理制度”，并将其作为推进医疗保障基金监管制度体系改革6项改革任务之一。2023年，《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》在分级分类管理、推行信用承诺制度、促进行业诚信自律、实施信用奖惩等方面，明确了一系列建立健全医保信用管理制度的举措。信用体系建立非常复杂，第一是要有一个客观细致的标准，第二是要有一个与之配套的信息系统，不断累积、更新记录。虽然全国范围内还没有统一推广，但已经有不少地方出台文件探索了，例如湖南、贵州等省以及连云港、泰州等市。下一步我局将积极探索制定失信行为评定标准和失信程度划分标准，特别是将违规行为记入个人信用记录，加强与市发展改革委沟通，探索运用信用评价结果对参保人进行联合惩戒，从而有效激励各个主体规范自己的行为，同时也能够使医保部门的基金监管更科学、更有效。

再次感谢您对医疗保障工作的关心和支持，希望您一如既往继续关注我市医保工作，并提出宝贵意见。