尊敬的姚蓝委员：

您提出的“关于加大社会保障服务力度的提案”收悉，经过认真调查研究，现答复如下：

一、提升社会保障服务水平（建议一）

（一）坚持用高标准增强工作效能，提高办事便捷度。聚焦群众办理的高频事项以及反映问题集中的事项，站在服务对象的角度看问题，想办法。一是通过持续优化经办流程，在业务经办各环节“做减法”，努力实现办事流程最优化、办事材料最简化。例如：为方便越来越多的门诊慢特病患者就医，我们及时调整流程、优化标准，制定了“五减、四公开、双随机”经办标准，实现门诊慢特病业务“全程网办”，将申报时间由一年两次集中申报改为随时网上申报、将去经办窗口申报改为住院后在医院直接申报、将办理时限由 60 天以上降至 6 天以内、将患者参与的流程由3个降至1个、取消申报体检环节等，受到社会各界的广泛好评。2024年全年，全程网办标准惠及参保群众11.24万人次，进一步放大了医疗保障民生调节器的作用。同时针对定点医疗机构医保基金结算周期长的问题，积极探索优化改进拨付流程。2024年申请医保基金“三结算”试点，推动医保基金与定点医药机构“即时结算”。医疗机构实时申请，经办机构审核后5个工作日内完成支付，极大缓解了医疗机构垫付资金压力，为医药机构高质量发展提供有力支持，使其能更专注于提升医疗服务质量，为患者提供更优质就医体验。二是以统一的服务标准，在服务方式和服务渠道上“做加法”，实现服务提供的多元化、让群众办事更容易、更便捷。通过医保平台网上办理、电子地图导航办理、智能终端自助办理、系统识别无感办理、热线电话实时办理、上门服务主动办理等方式，形成全时态、多模态、智慧便捷的综合服务提供体系。建立线上线下服务标准一体化机制，严格执行材料清单、办理时限、审核要件的“三统一”规范，确保服务流程不走样，服务要素不缺失。2024年累计办理线上业务6535.4万件，占总业务量的92.48%。实现高频事项可网办率、标准执行率、群众满意度三个100%。三是以统一的经办标准为工作基础，打造泛在可及的“医保便民服务圈”，统筹推进医保与医疗、金融、院校的深度合作，将医保经办窗口嵌入其现有服务场所。目前，已在全市建成197个延伸服务网点，与17个业务经办大厅、215个乡镇办、2919个村社区便民服务中心一起，形成辐射城乡的“10分钟医保服务圈”。通过“1+16+N”便民服务网点体系的构建，实现了医保服务从“单一经办”向“多元供给”的转变，让参保群众在家门口就能享受到便捷、高效的医保服务。今年以来，延伸网点累计办理业务12.6万件，占全市医保经办量的42%，群众办事平均路程缩短至1.8公里，等候时间压缩至8分钟以内，真正实现“医保服务在身边，便民利民零距离”。四是为方便跨区域流动人员办理医保业务，中心及时调整经办职责，制定全市统一的经办标准，实现28项高频经办业务全市通办，由过去参保地办理变为全市医保窗口均可办理，并提供同质化服务，实现高频业务“就近申、全域办、零差异”；推进医保服务事项“郑开同城”通办，开设线下业务专窗、开通线上服务通道，实现高频事项互认互通、异地通办，有效破除区域要素流动障碍，用标准化手段为优化区域营商环境提供支撑，改革成效获参保企业群众一致好评。

（二）坚持创新标准化服务模式，提高群众满意度。一是构建疑难问题闭环运转标准化服务模式，打造“医保无忧”特色服务品牌。中心立足问题导向，将标准化作为破解难题、疏通经办“梗阻”的关键抓手。创新制定《郑州市疑难问题处置工作规范》管理标准，重点针对长期困扰服务对象和经办人员的堵点、难点、痛点问题，通过构建“精准收集—科学分析—协同攻坚—闭环反馈”的全链条管理机制，形成“前台受理需求、后台研究方案、前台高效处置”的标准化、规范化疑难问题闭环运转模式，着力提升疑难问题解决的精准性，有效性。2024年以来，中心累计受理群众诉求1120件，件件有着落、事事有回音，疑难业务解决率突破99%，群众满意率达100%，信访量同比大幅下降76.1%。二是以“标准化+信息化”赋能流程再造，推动标准创新破解工作难题。近年来，中心在经办工作中大力推广互联网技术应用，通过数据赋能驱动标准升级、服务升级。生育津贴支付模式的改变是典型案例之一。传统的“医保中心--单位--个人”的中转式拨付模式会因为职工就业状态或企业运行状况的变化导致拨付不成功，中心通过多方协调，打破数据孤岛，实现部门间信息共享，将原有经办流程升级为生育信息自动核验--津贴发放智能计算--系统自动推送到账信息--符合条件的女职工直接领取的“免申即享”新模式，并在省内率先开通生育津贴直接拨付至职工个人的“直付通道”，打破地域限制，实现跨区域、跨银行实时到账。无论女职工身处何地，无论原单位经营状况如何，均可通过社保卡等指定渠道及时、足额领取生育津贴，真正实现了“数据多跑路，群众零跑腿”，彻底解决了因单位原因导致的生育津贴拨付延迟或失败问题。新模式运行以来，生育津贴拨付成功率大幅提升，有效保障了女职工的合法权益，获得参保群众广泛赞誉，为全省乃至全国提供了可复制、可推广的“郑州方案”。三是服务场景标准化，通过集成创新高效办成一件事。通过加强部门协同、强化数字赋能、优化办事流程、精简办事材料，落细落实“新生儿出生一件事”“职工退休一件事”“医保结算一件事”“生育待遇申领一件事”“商事登记一件事”“企业破产信息核查一件事”，确保企业和群众的“一件事”一次办成、一次办好。以新生儿参保为例，通过与公安、卫健部门数据联动，实现同步联办，一站式服务，群众在办理出生医学证明时即可完成医保参保登记，使新生儿“出生即享保障”。

二、强化社会保障资金保障（建议二）

（一）织密织牢医保基金监管网。打造透明医保治理平台、“反欺诈监管”应用平台、智能场景监控系统“三位一体”的大数据智能监管系统，提升对各类欺诈骗保行为的精准发现和打击能力。一是深入开展专项治理、“清朗行动”、专项检查、“五个专项”等打击欺诈骗保专项行动，持续巩固打击欺诈骗保高压态势。二是开展药品追溯码信息采集和应用，严厉打击倒卖医保药品等欺诈骗保行为，药品溯源结算占比稳定在99%以上。三是针对重点领域、机构、药耗、人员，建立10个医保反欺诈大数据模型，实现对违规违法对象和行为进行精准捕捉、线索放大和团伙打击。四是推广智能场景监控系统。以社会办医疗机构和基层医疗机构为重点，实现民营、基层医院等重点机构全覆盖，血透、基层住院、康复理疗、购药、“双通道”药店等重点场景全覆盖。五是建设“透明医保”治理平台，打造事前、事中、事后监管的“透明医保”综合治理平台，设定医保监管风险控制点以及监控指标点，为基金监管提供了有力的技术支持和平台保障。

（二）探索推动医保基金监管“郑州模式”。一是建立基金监管片区协作机制，将全市定点医疗机构划分为4个片区，形成网格化监管模式。整合全市监管稽核队伍，将三级梯队与片区网格融合，破解“地域”“能力”“资源”监管难题。二是将定点医疗机构分为“蓝牌”（一般监管）、“黄牌”（重点监管）、“橙牌”（提级监管）、“红牌”（驻点监管），推动医疗机构建立自我管理机制。三是建立监管稽核说情登记制度，努力破解“人情”监管难题。四是实施基金监管稽核结果信息通报制度，按照管理层级定期向卫健和市场监管部门通报问题医药机构。五是开展定点医疗机构“画像”，分批次分阶段实施重点监管和全覆盖检查。

（三）建立健全信用评价体系。一是对违法违规情节比较严重的案件，按照定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度要求，对医务人员、经营管理人员进行医保支付资格记分管理。二是对协助或参与骗保的参保人，通过暂停联网结算、限定服务机构、控制单方药量、费用单据提级审核等方式强化教育约束。

三、扩大社会保障覆盖范围（建议三）

（一）聚焦九类人群，打好全民参保攻坚战。一是以驻郑大中专学生为重点，力求新的突破。持续优化大学生参保政策，抓好按学制缴费、“立缴立享”、免异地就医备案等政策，增强大学生参保吸引力；调整优化驻郑大中专院校“网格员”队伍，145名网格员持“工作函”下沉高效开展“一对一、面对面”全方位驻场宣传、服务等工作，让学生和家长充分感知参加医保的好处，不断增强参保积极性主动性；建立全市高效“大学生网厅”、“一校一码”信息化参保手段，持续提升大学生医保服务的均衡性可及性便利性。二是优化参保政策，确保特殊群体应保尽保。全面落实三类监测户、最低生活保障对象、特困、低保边缘人员等困难群众财政资助、医疗救助对象免审即享工作，全市17.46万人完成参保工作，参保率不低于99%。通过“高效办成一件事”落实新生儿医保优惠政策，全市8.9万新生儿享受到“免申即享”医疗保障待遇。持续将中小学生、学龄前儿童纳入医保宣传视线，联合教育局发放倡议书，将郑州医保的惠民政策传递到每个家庭。三是运用“一人一档”数据库平台，做好精准参保动员。建立信息数据比对更新机制、网格化管理机制、疑难问题处置等常态化工作机制，动态掌握未及时缴费居民信息，尤其是对参保缴费意愿不强的青壮年人、“一老一小”等重点群体，通过发短信、上门服务等举措精准动员，扩大医保“基本盘”。四是对参保企业，一方面持续实施阶段性降低职工医保缴费费率政策，减轻参保企业的缴费负担，另一方面通过数据共享获取未参保企业信息，有针对性地对企业进行参保动员。 

（二）加强宣传引导，营造全民参与共建共享氛围。一是开展集中宣传月活动，加强各级政府机关、学校、媒体等协作联动，运用政府网站、电视台、新闻媒体、微信公众号、视频号和地标性建筑等平台，动员乡村（镇）、两定机构、各大院校等机构，以“人人参保有‘医’靠，家家健康享平安”为主题，广泛开展医保政策宣传活动，营造参保浓厚氛围。二是积极推广郑州医保“形象大使”。遴选群众身边普通劳动者和社会知名人士担任郑州医保“形象大使”，借助明星效应和社会影响力，从普通人的视角和真实案例呈现医保对群众的重要性，引导群众积极参保。三是组建“郑州市医保政策宣讲团”。开展“七进”宣讲活动。持续开展进乡镇、进村社、进机关、进学校、进企业、进医院、进商圈医保政策宣讲活动，以“全民参保 福暖万家”为主题的医保政策进乡村、进社区等文艺汇演方式，从专业角度为各类人群解读医保，实现现场答疑解惑。四是成立“蓝之翼”志愿服务站。利用工作之余，走进社区、企业、高校校园、人才招聘会现场和网约车司机等参保群体，开展多场宣传咨询活动，为老年人、重度残疾人、失能患者等特殊群体上门提供医保政策咨询和经办服务，拉近与群众之间的距离。

截至2024年12月底，郑州市基本医保参保1011.53万人，增长5.19%，成为全省唯一连续两年完成省定目标的城市。其中，职工医保参保人数329.83万人，居民医保参保人数681.7万人。

下一步，我们将继续锚定医疗保障“奋力解除全体人民的疾病医疗后顾之忧”的根本目的，坚定不移加大社会保障力度。重点抓好以下工作：

（一）强化创新驱动，推动医保重点工作。一是启动长期护理保险试点。加快推进长期护理保险制度建设，研究出台符合我市实际配套政策，明确筹资标准、筹资渠道和待遇保障水平。鼓励商保机构开发长期护理保险产品，培育经济发展新动能。二是推进集采药品进基层试点。以基层医疗机构基药和集采药品管理平台建设、医共体药品统一管理及医保、医疗激励政策为抓手，以巩义市、中牟县、新密市为试点，鼓励村卫生室（社区卫生服务站）积极采购销售集采药品，打通药品供应“最后一公里”。三是实施医保基金“三结算”试点。推动医保基金与定点医药机构“即时结算”、与药品耗材企业“直接结算”、与多层次医保提供方“同步结算”。四是开展“医保电子钱包”试点。加快推进医保电子钱包建设，推动门诊共济实现跨统筹区直接结算。五是提升“药品追溯码”采集应用试点。依托医保信息平台提供集约化接口服务功能，拓展追溯码应用场景，实现全流程追溯和对应管理，从根本上打击医保药品耗材违规串换、非法倒卖及回流销售问题。六是完善“一人一档”数据库试点。重塑“一人一档”数据库信息，坚持数据库动态更新机制，精准画像重点群体，为参保扩面提供信息支撑。

（二）强化制度建设，健全医疗保障体系。坚持主动作为，在完善多层次医疗保障体系上提质增效。一是全面落实全民参保计划。以“一人一档”数据库建设为抓手，落实居民医保筹资和待遇调整机制，在9类人群精准施策基础上，做实做细新业态和流动人口参保管理，持续扩大基本医保覆盖面，综合参保率稳定在 96%以上。二是巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接。完善医疗救助制度，分类分层落实医疗救助对困难群众的参保资助和医疗费用救助政策，做好医疗救助对象信息共享和就医管理服务，不断健全防范化解因病返贫致贫风险长效机制，确保困难群众应保尽保。三是优化完善基本医疗保险政策。在医保基金可承受的前提下，合理提高基层医疗机构普通门诊统筹医保报销待遇，促进基本医保政策更加公平合理。四是鼓励支持商业健康保险发展。持续推进“郑州医惠保”建设，指导共保体优化产品方案、动态调整特药清单、建立自律公约机制，确保“郑州医惠保”惠民工程稳定可持续，减轻参保重病患者看病就医负担。落实积极支持商业健康保险发展的信息共享举措，赋能商保发展。探索与慈善机构的衔接渠道和方式，帮慈善精准找到患者，实现真实数据结算。要联合医疗互助、工会职工互助等力量，形成医疗保障合力。

（三）强化基金监管，守好基金安全“红线”。守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”是习近平总书记和党中央赋予我们的重大使命。要始终把打击欺诈骗保，维护医保基金安全作为一项政治任务，落实医药卫生领域廉政建设工作要求，加强医保基金使用监管，防范化解重点领域和关键环节腐败风险隐患。一是严厉打击欺诈骗保行为。以专项治理、交叉互查、日常监管、区域治理等四种形式为抓手，打好片区协作、智能画像、说情登记、风险等级划分、网格化管理、处置信息通报主管部门“六张牌”，常态化开展专项整治、全覆盖检查、“双随机、一公开”抽查检查、智能监管、突击夜查等系列检查，保持打击欺诈骗保高压态势。落实定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度，运用定点医药机构和医保医师信用评价指标，将医保基金延伸到“人”。压实延伸拓宽医保基金监管力度、广度和深度，在持续做好常规医保基金监管的同时，瞄准紧盯 DIP、长护险等领域基金使用，构建覆盖医保基金使用全过程全领域的监管体系。二是健全智能监管体系。健全“医保反欺诈大数据监管” 应用平台、智能场景监控系统和“透明医保”治理平台“三位一体” 的大数据智能监管体系。加大定点医疗机构对事前提醒、事中预警“强规则”应用力度，对智能审核发现问题按程序进行处理。三是优化基金监管工作机制。优化“郑在稽核”投诉举报平台，为基金监管提供靶向指引；完善《郑州市医疗保障行政处罚工作规程（试行）》等 4 个规程，实现医疗保障系统行政执法工作流程和文书格式“标准化”；完善医保基金稽核一体化服务平台，实现办案审批、业务流转“智能化”；开放“郑在稽核”受理权限，实现举报投诉案件受理“便捷化”；抓好规范使用医保基金宣传教育，营造浓厚的基金监管氛围。