- MB1532308/2022-00076
- 郑州市医疗保障局
- 双随机 、一公开
- 2022-03-28
- 2022-09-13
各开发区管委会医疗保障管理部门、各区县（市）医疗保障局，局机关各处（室）、局属各单位，各有关定点医疗机构：
为贯彻落实《河南省医疗保障局关于开展医保基金“双随机、一公开”监管工作的通知》（豫医保办〔2021〕20号）、《郑州市人民政府关于在市场监管领域全面推行部门联合“双随机、一公开”监管实施意见》（郑政〔2020〕7号）、《郑州市医疗保障局关于印发 2022 年度“双随机、一公开”监管抽查计划的通知》（郑医保〔2022〕13 号）等文件精神，做好2022年度医保基金“双随机、一公开”监管抽查工作，现将有关事宜通知如下。
一、工作目标
认真落实国家、省、市工作要求，创新监管方式，健全监管规则，落实监管责任，完善“一单两库”，明确抽查比例，结合抽查事项清单，探索运用大数据智慧监管手段开展医保基金“双随机、一公开”监督检查，10月底前完成年度监管抽查工作任务。
二、工作方式
（一）抽查组队。由市医保局组成“双随机、一公开”监管抽查工作组，同时遴选第三方服务单位抽调专业技术人员参加检查，市纪委监委驻市卫健委纪检监察组派出纪检监督员对检查过程进行监督。（检查组名单见附件1）
（二）检查对象。按照管理权限，在市本级管理的医疗机构中按照不低于10%的比例抽取检查对象（名单见附件2），开展医保基金“双随机、一公开”监督检查抽查，抽查过程接受社会监督员和纪检工作人员监督。各开发区管委会医保管理部门、各区县（市）医保局负责本辖区管理的定点医疗机构和定点零售药店开展医保基金“双随机、一公开”监督检查。
（三）抽查方式。建立“数据分析为核心，现场检查为重点，约谈医院为辅助”的基金监管模式，在对被检查医疗机构医保数据进行分析研判的基础上，查找违规、骗保等行为线索。通过数据分析过程发现的疑点问题进行梳理归类，形成数据分析报告，报告主要包括违规组合、分解收费、虚假收费、违规加价、挂床住院、过度治疗等问题数据类型。对应《医疗机构大数据疑点报告》所分析的问题事项，有针对性地开展现场检查。
三、抽查内容
对定点医疗机构开展医保基金“双随机、一公开”监督检查抽查，原则上参照《2022年河南省定点医疗机构自查自纠问题清单》确定（见附件3），检查中遇有其他违规问题的，可以不限于清单内容。抽查范围为2020年1月1日至2021年12月31日内医保基金使用管理情况。
四、抽查公开
本次抽查过程采取数据分析、现场检查、书面检查等方式进行，并按照“谁检查、谁录入、谁公开”的原则，通过规定渠道向社会公示抽查过程、抽查对象和抽查结果，并将抽查结果、行政处罚信息推送至国家企业信用信息公示系统（部门协同监管平台-河南）。
五、注意事项
（一）疫情防控。检查组工作人员应遵守疫情防控规定，按检查组统一安排就餐、乘车，检查组成员在工作场所检查时按要求配戴口罩。
（二）工作纪律。检查组人员应严格落实“八项规定”要求，遵守工作纪律、保密规定。检查中发现重要事项及时向组长报告，工作需其他各小组协助的应及时提出。检查中要注意保持与被检查单位工作人员、医护人员的沟通，文明规范检查。有疑问的及时向检查组长报告，必要时进行集体讨论并按政策制度给予定性定量处理。
（三）资金保障。市级检查组开展工作所需费用（包括第三方机构服务费用等）按规定程序申请，从医保基金监管专项经费中列支。
附件：1.2022年度医保基金“双随机、一公开”监管抽查工作组名单
2.2022年度医保基金“双随机、一公开”监管抽查对象名单
3.医疗保障定点医药机构检查抽查清单
2022年7月11日
附件1
2022年度医保基金“双随机、一公开”
监管抽查工作组名单
带队领导：秦 镜
一、第一组组长：孟庆春 纪检监督员：张九胜
组员：市医保基金稽核中心稽核一科、第三方服务单位技术人员
二、第二组组长：乔 虹 纪检监督员：康晓燕
组员：市医保基金稽核中心稽核二科、第三方服务单位技术人员
三、第三组组长：陈新磊 纪检监督员：李婉军
组员：市医保基金稽核中心稽核三科、第三方服务单位技术人员
附件2
2022年度医保基金“双随机、一公开”
监管抽查对象名单
在“国家企业信用信息公示系统（部门协同监管平台-河南）”按15%的比例进行随机抽取，名单如下：
郑州市第三人民医院
郑州大学第三附属医院
郑州民生耳鼻喉医院
河南（郑州）中汇心血管病医院
河南电力医院
郑州西区中医院
河南省直第三人民医院
附件3
医疗保障定点医药机构检查抽查清单
序号 | 检查项目 | 检查内容 | 具体事项 | 备注 |
1 | 内部制度 | 医疗保障基金使用内部管理制度建立执行情况 | 1、是否按要求设置专业或相关机构、人员负责医疗保障基金使用管理 2、是否建立有相关医疗保障基金使用内部管理制度 3、是否建立健全相应的考核评价体系 | 1、定点医疗机构应成立医疗保障基金使用内部管理制度 2、定点医疗机构配备专（兼）职医保管理人员，100张床位以上的医疗机构应设内部医保管理部门，安排专职工作人员 |
2 | 财务凭证、医学文书及资料保管、药品和医用耗材出入库记录 | 1、是否按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细等 2、药品和医用耗材出入库记录是否符合记账数量 | 参照《医疗机构医用耗材管理办法（试行）》、《国务院办公厅关于印发治理高值医用耗材改革方案的通知》（国办发【2019】37号）、定点医药机构服务协议 | |
3 | 内部培训和自查 | 1、开展医疗保障基金相关制度、政策的培训 2、定期检查本单位医疗保障基金使用情况 | 查看培训记录、检查结果是否落到实处 | |
4 | 信息公开 | 自觉接受社会监督 | 向社会公开医药费用、费用结构等信息，接受社会监督 | 无公开信息，则责令整改 |
5 | 主动向医疗保障行政部门报告相关信息 | 定时向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理信息 |
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6 | 通过信息系统及时报送相关数据 | 按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据 | 通过系统提取相关数据和HIS系统进行核验 | |
7 | 工作配合 | 配合专项检查、飞行检查等活动 | 配合医疗保障部门检查、及时真实提供情况 | 检查时提供所需材料确保真实、有效 |
8 | 配合费用审核等日常工作 | 配合医疗保障部门开展医保费用审核、稽核检查、绩效考核等工作 | 按照规定提供相关资料，不得拒绝、阻挠或不配合经办机构开展必要监督检查 | |
9 | 积极参加医疗部门的相关活动 | 参加由医疗保障部门组织的宣传和培训 |
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10 | 资料提供 | 定点医疗机构执业许可证等 | 医疗机构执业许可证或中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证、医师执业资格证等 | 现场核验上述证件 |
11 | 资料提供 | 大型仪器设备 | 甲、乙类大型设备清单、配置批复文件及固定资产清单 | 现场核查，设备实际使用数和名单是否一致 |
12 | 资料提供 | 检查所需资料 | 检查时间段内的服务协议、相关药品、诊疗目录及文件、门慢门特购药等相关登记、进销存数据等 | 严禁伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料，上列行为将按《医疗保障基金使用监督管理条例》处理 |
13 | 集中采购 | 集中采购中选产品及非中选产品（指同通用名药品或者同类医用耗材，下同）采购使用情况 | 1.从医院信息系统调取集中采购中选产品及非中选产品的采购使用数据进行统计分析 | 1.医疗机构应确保完成约定采购量，完成后仍应优先使用中选产品 |
14 | 同类可替代药品的采购情况 | 按照国家和我省集中采购药品可替代品种范围，从医院药房信息系统调取集中采购执行前后，可替代范围药品的采购数据进行对比分析 | 可替代范围药品的采购数据同比无明显异常增长。（参考前三年的同比增长率） | |
15 | 集中采购中选产品回款情况 | 从省医药采购平台或省医药集中采购监测平台数据进行统计分析 | 按照集中带量采购有关规定及时结算货款 | |
16 | 明显高于市场最低价采购的情况 | 在省医药采购平台对比不同医疗机构采购同一生产企业、剂型、规格的同一药品的价格，筛选超过全省最低采购价2倍以上的医疗机构 | 医院采购价超过同一药品平台最低采购价2倍的，视为明显高于最低价采购的情况 | |
17 | 违规线下采购情况，线上采购可以满足需求仍开展线下采购的情况 | 调取医疗机构入库记录，与平台采购订单对比分析，筛选出违规线下采购情况 | 医疗机构药品和高值医用耗材全部实现线上采购 | |
18 | 医药服务 | 一般违规（挂床住院） | 参保患者在住院期间长时间离开医院或实际未进行相关诊疗 |
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19 | 一般违规（分解住院） | 非急危重症患者出院日以相同疾病诊断办理入院；服务协议中明确间隔时间按协议执行 |
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20 | 医药服务 | 一般违规（过度诊疗） | 患者均收取Ⅰ级护理，且住院周期内护理级别无变化 |
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21 | 患者住院周期内每天收取24小时氧气吸入 |
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22 | 多项同类项目同时进行，例如中药热奄包治疗、中药封包治疗等；收费次数与医嘱不一致 |
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23 | 医药服务 | 一般违规（过度诊疗） | 同一患者同一天使用物理治疗项目，如红光治疗、红外线治疗、微波治疗、光敏治疗等两种以上 |
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24 | 非困难气道患者收取特殊方法气管插管术费用 |
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25 | 一般违规（过度检查） | 入院患者均同时收取室壁运动分析、心脏彩色多普勒超声、组织多普勒显象(TDI)、左心功能测定费用 |
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26 | 患者均收取常规心电图检查（十八导联）费用 |
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27 | 电子胎心监测和电子胎心连续监测同一时间重复收取 |
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28 | 常规筛查疾病开具癌胚抗原测定、甲胎蛋白测定、肿瘤标志物测定、糖化血红蛋白测定、甲功五项等 |
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29 | 甲型肝炎抗体测定、幽门螺旋杆菌抗体测定作为常规检查 |
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30 | 无指征测定基础代谢率 |
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31 | 住院病人做乙肝六项检查，多收乙型肝炎表面前S抗原测定 |
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32 | 一般违规（重复收费） | 血液灌流同时收取血液透析费用 |
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33 | 心电监护同时收取指脉氧监测 |
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34 | 特级护理患者同时收取引流管护理费用 |
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35 | 急诊监护费重复收取床位、诊查费等费用 |
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36 | 全身麻醉同时收取普通气管插管术 |
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37 | 气管切开护理同时收取吸痰护理 |
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38 | 无痛肠镜、无痛胃镜同时收取麻醉费、项目所含药品费用 |
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39 | 急诊留观、床位费同时收取护理费 |
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40 | 医药服务 | 一般违规（重复收费） | 新生儿护理与一般护理（口腔）同时收费，新生儿护理项目内涵已包括口腔护理操作 |
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41 |
| 中医肛肠项目（含麻醉、药物）同时收取麻醉费用 |
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42 |
| 一般违规（超标准收费） | 创面面积未达标收取大换药、中换药费用 |
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43 |
| 数字化摄影计价单位为张，实际按部位收取 |
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44 |
| 低频脉冲治疗计价单位为部位，实际按次收费 |
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45 |
| 无散瞳眼底照相计价单位为次，实际按单眼收取 |
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46 |
| 气压治疗计价单位为每肢体，实际按气囊数量收费 |
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47 |
| 小针刀计价单位为每个部位，实际按压痛点个数收费 |
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48 |
| 冷热湿敷计价单位应为次，实际按小时收费 |
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49 |
| 一般违规（超标准收费） | 病房加床按四人间费用全额收取 |
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50 |
| 全额收取辅助麻醉费用 |
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51 |
| 微量泵三小时后未减半收费 |
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52 |
| 超范围使用非DEHP输液器（非DEHP输液器使用范围：循环系统药物、抗肿瘤药物、脂溶性药物），且无减收1元 |
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53 |
| 非危重患者收取床边心电图加收费用 |
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54 |
| 超范围使用选择性观看项目，选择性观看限支付1-3岁婴幼儿 |
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55 |
| 无等速肌力训练器械收取等速肌力训练费用 |
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56 |
| 无适应症进行体外反搏治疗，计费次数大于实际次数 |
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57 |
| 护理费、诊查费、床位费收取时间超住院天数 | 护理费超过住院天数2天为违规 | |
58 |
| 中医定向透药疗法只用电极片，病程记录无辨证施治、治则、部位、方法、组方等 |
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59 |
| 放血疗法无穴位记录；电针、温针、灸法均无穴位描述 |
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60 |
| 非ICU新生儿或婴儿，收取新生儿特殊护理（喂养） |
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61 |
| 剖宫产同时收取人工破膜术等 | 先顺产后行剖宫产同时收费不视为违规 | |
62 |
| 无痛电子肠镜同时行无痛电子胃镜，肠镜未减半收费 |
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63 |
| 一般违规（分解收费） | 经宫腔镜手术同时收取宫颈扩张术费用 |
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64 |
| 一次性导尿和留置导尿（第一天外）同时收取 |
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65 | 医药服务 | 一般违规（分解收费） | 腹腔镜手术同时收取人工气腹术、胸腔镜手术同时收人工气胸术 |
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66 |
| 甲状腺手术患者收取喉返神经探查术费用 |
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67 |
| 将角膜、房角、虹膜、晶体拆分收取频域前节OCT费用，将视网膜、黄斑、视乳头等拆分收取频域后节OCT费用 |
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68 | 一般违规（串换药品） | 中药颗粒制剂（丙类）串换成中药饮片、中草药（甲类） |
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69 | 中药房自制粉包装袋收取中药硬膏热贴敷 |
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70 | 将鹿瓜多肽注射液（目录外）串换成复方骨肽注射液（乙类） |
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71 | 将曲克芦丁脑蛋白水解物串换成曲克芦丁注射剂 |
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72 | 以药串药：将医保目录外药品串换为目录内药品进行医保结算 |
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73 | 一般违规（串换医用耗材） | 乙类耗材避光输液器串换为甲类耗材 |
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74 | 预冲式导管冲洗器串换为接骨板 |
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75 | 一般违规（串换医用耗材） | 医用几丁糖（目录外）串换为甲类耗材 |
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76 | 将3m绷带串换为外固定材料 |
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77 | 将医保支付耗材（压力延长管、三联三通、环柄三环注射器、鞘管、一次性双鼻头吸氧管、特殊采血管等）串换为自费项目 |
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78 | 一般违规（串换诊疗项目） | 腰椎射频消融术串换为心脏射频消融术 |
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79 | 器械训练串换为偏瘫肢体综合训练 |
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80 | 普通针刺加烤灯串换为温针 |
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81 | 红外线治疗串换成红光治疗 |
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82 | 产后康复综合治疗串换为射频治疗 |
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83 | 局部麻醉加基础麻醉串换为全身麻醉 |
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84 | 将电磁式碎石串换为液电式碎石收费 |
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85 | 全身麻醉中普通气管插管术串换为特殊方法气管插管术收费 |
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86 | 医药服务 | 一般违规（串换诊疗项目） | 碘伏消毒外阴串换为阴道灌洗上药 |
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87 | 气压治疗串换为运动疗法 |
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88 | 一般违规（串换服务设施） | C型臂透视串换为X线机模拟定位收费 |
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89 | 干涉波治疗仪使用串换为超声波治疗 |
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90 | 将脑电仿生电刺激仪串换为超反射治疗 |
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91 | 下肢关节康复器治疗串换为关节松动训练收费 |
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92 | 智能肢体康复机开展被动和主动康复训练串换“等速肌力训练”费用 |
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93 | 新生儿在红外线操作台处置时，串换为“红外线治疗” |
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94 | 骨伤治疗仪串换为射频电疗 |
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95 | D-二聚体的酶联免疫检测法串换为胶体金快速检测法收费 |
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96 | 未改造病房四人间及以上按三人间收取费用 |
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97 | 三通道心电图检查串换为十二通道心电图检查 |
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98 | 一次性使用组织闭合夹串换为负压引流装置 |
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99 | 雾化吸入器串换为压缩雾化吸入 |
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100 | TDP治疗仪串换为中药塌渍、穴位贴敷 |
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101 | 一般违规（超范围结算） | 将相关部门确诊的职业病纳入基本医保报销（矽肺等） |
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102 | 催产素滴注引产术限支付职工生育保险，医保基金报销 |
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103 | 将限工伤保险的药品纳入医保报销（例如：盐酸氨基葡萄糖胶囊） |
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104 | 一般违规（超范围用药、超等级支付） | 住院期间使用的药品，按照国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录使用范围进行审核,禁止出现超量开药、重复开药等违规行为 |
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105 | 超声刀辅助操作、微创解剖系统等限支付三级医院三四级手术 |
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106 | 一般违规（无资质收费） | 人工膝关节表面置换术、人工全髋关节置换术等限制类技术无资质 |
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107 | 无精神科和精神科执业医生，开展3115诊疗项目并报销 |
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108 | 医药服务 | 一般违规（无资质收费） | 无核医学科，收取23核医学项目 |
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109 | 欺诈骗保行为（诱导住院） | 通过虚假宣传、赠送礼品、住院返利等方式诱导参保人员住院 |
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110 | 欺诈骗保行为（虚构医药服务） | 篡改肿瘤患者基因检测结果、虚构血液透析行为骗取医保基金 |
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111 | 欺诈骗保行为（盗刷） | 盗刷医保卡，为参保人员购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品提供便利 |
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112 | 欺诈骗保行为（套标） | 主观故意骗取医保基金，未采购相关耗材套用编码收费 |
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113 | 欺诈骗保行为（占用） | 主观故意将专家会诊费、劳务费串换为耗材报销 |
豫公网安备 41010202002520号
