现将《关于完善紧密型县域医共体医保总额付费工作的通知》解读如下：

一、文件起草背景

为贯彻落实国家十部委《关于全面推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的指导意见》、中共河南省委 河南省人民政府《关于深化医疗保障制度改革的实施意见》、河南省人民政府办公厅《关于加快推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的指导意见》等文件精神，持续推动全市紧密型县域医共体（以下简称医共体）高质量发展，进一步规范完善医共体城乡居民医保总额付费工作。

二、主要内容

医共体总额付费实行年初预算、按月预付、季度评估、年终清算，建立完善结余留用、合理超支分担机制。

（一）县域内各级各类医保定点医药机构全部纳入医共体同质化业务管理（村卫生室作为乡镇卫生院管理的驻村医疗机构，一并纳入医共体管理，但不作为独立成员单位），县（市）参保居民在医共体和县域内非医共体定点医药机构就医发生的医保费用从医共体年预付额度中支出，由医共体统一支付和结算；县（市）参保居民在县域外市域内就医发生的医保费用从医共体年预付额度中支出，由医保部门统一支付和结算。

（二）医保部门通过年终清算确定医共体年预付额度实际使用金额、结余金额或超支金额（非医共体定点医药机构纳入医共体清算一并进行），按照“结余留用、合理超支分担”的原则向医共体实际拨付资金，并扣除日常审核中发现的不合规费用、县（市）参保居民在县域外就医发生的医保费用、按规定不予返还部分的质量保证金和不予留用的结余资金。

（三）医保基金年终清算出现超支的（医共体年度实际发生医保费用超出年预付额度），由医共体（含非医共体定点医药机构）和医保经办机构按比例分担，医保经办机构分担部分从风险储备金或结余基金中列支，最高不超过该县（市）当年城乡居民统筹基金的5%。年终清算完成后，年度风险储备金仍有结余的，结转下年使用。

（四）医保基金年终清算出现结余的（医共体年度实际发生医保费用低于年预付额度），由医共体对符合规定的结余留用资金统筹调配使用，原则上按照县、乡、村5:3:2的比例分配（含非医共体定点医药机构），可直接拨付至医共体成员单位及非医共体定点医药机构，可用于医务人员绩效和医疗机构发展。

解读机构：郑州市医疗保障局  

解读人：单耀宾  电话：67880226