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《郑州市医疗保障局等四部门关于郑州市完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障工作的实施办法 》政策解读
发布时间：2019-11-18 发布机构：郑州市医疗保障局
为贯彻落实党中央、国务院决策部署，完善我市城乡居民高血压、糖尿病（以下简称“两病”）门诊用药保障机制，进一步减轻“两病”患者门诊用药费用负担，根据国家医保局、财政部、卫生健康委、药监局《关于高血压糖尿病门诊用药保障机制指导意见》（医保发〔2019〕54号）和河南省医疗保障局、财政厅、卫生健康委、药监局关于印发《河南省完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制实施方案》（豫医保〔2019〕9号）文件精神，结合我市实际，市医疗保障局会同市财政局、卫生健康委、市场监督管理局起草了《郑州市完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障工作的实施办法》（以下简称《办法》），现就相关政策解读如下：
一、《办法》出台的背景
党中央、国务院高度重视人民群众健康，健全医疗保障体系。城乡居民基本医疗保险制度建立以来，国家不断加大财政投入，稳步提高筹资水平，逐步拓展保障范围，提升和巩固待遇水平。2019年《政府工作报告》提出“做好常见慢性病防治，将高血压、糖尿病（以下简称“两病”）的用药纳入医保报销”。
2019年9月11日，国务院第64次常务会议专门研究部署完善城乡居民“两病”门诊用药保障机制，要求切实减轻数亿“两病”患者负担。
2019年9月16日，国家医保局、财政部、卫生健康委、药监局联合制定印发《关于高血压糖尿病门诊用药保障机制指导意见》（医保发〔2019〕54号），针对部分“两病”患者的门诊用药需求，提出了针对性的政策措施。
2019年11月5日，河南省医疗保障局、财政厅、卫生健康委、药监局关于印发《河南省完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制实施方案》（豫医保〔2019〕9号），要求各地要高度重视，提高政治站位，加强组织领导，压实工作责任，细化工作内容，制定实施细则，从2019年11月30日起开始实施，确保参保居民年内享受待遇。
二、《办法》主要内容
（一）保障对象。参加我市城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）并足额缴纳居民医保费的，经乡镇卫生院（社区卫生服务中心）或一类、二类定点医疗机构规范诊断，确诊为“两病”且需采取药物治疗但未达到居民医保门诊规定病种高血压（伴靶器官损害）、伴严重并发症的糖尿病及重特大疾病门诊病种I型糖尿病鉴定标准的“两病”患者。
（二）药品范围。国家新版医保药品目录中的“两病”患者门诊降血压或降血糖的药物。并按要求优先选用目录甲类药品，优先选用国家基本药物，优先选用通过一致性评价的品种，优先选用集中招标采购中选药品。
（三）就医范围。“两病”患者门诊用药实行医疗机构定点管理，可选择一家两病“门诊用药”定点医疗机构进行门诊治疗。在一个自然年度内可变更一次，需要更换就诊定点医疗机构的，由本人或者委托其近亲属提出申请，经社会保险经办机构登记后，方可更换。
郑州市市本级（含市辖区）参保居民“门诊用药”定点单位为二类及以下定点医疗机构。各县（市）参保居民“门诊用药”定点单位为一类、乡镇卫生院（社区卫生服务中心）和村卫生室（站、所）定点医疗机构。
（四）保障水平。城乡居民“两病”患者门诊用药不设起付线，实行限额管理。一个年度内，“两病”患者发生的符合规定的门诊用药费用月统筹基金限额标准为40元（高血压合并糖尿病/糖尿病合并高血压患者年度累计报销额度不重复计算）。政策范围内统筹基金支付比例按“门诊用药”定点医疗机构类别分别为：二类50%、一类55%、乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、村卫生室（站、所）60％。
（五）门诊管理。“两病”患者在乡镇卫生院（社区卫生服务中心）或一类、二类定点医疗机构就医，经诊断需采取药物治疗的，患者在诊断医疗机构填写“两病”登记表（一式二份），选择一家固定“门诊用药”定点医疗机构，由经治医师和“两病”患者本人在登记表上签字并加盖医疗机构医保管理部门印章后留存一份，诊断医疗机构每月将符合条件的“两病”患者汇总表报县（市、区）社会保险经办机构，由经办机构负责在医保信息系统中对“两病”患者进行疾病类别标识。参保居民持“两病”登记表，在其本人选择的“门诊用药”定点医疗机构办理“两病”门诊登记建档，“门诊用药”定点医疗机构将登记表留存。“两病”患者自建档次月起开始享受“两病”门诊医保待遇。2019年12月31日前符合申报条件的“两病”患者，在“门诊用药”定点医疗机构建档后，可当月享受“两病”门诊用药医保报销待遇，统筹基金支付月限额标准为40元。
（六）结算办法。“两病”患者门诊用药费用由城乡居民医保统筹基金支付的，由“门诊用药”定点医疗机构记账，社会保险经办机构每两个月与“门诊用药”定点医疗机构结算一次；属于患者个人负担的费用，由本人与“门诊用药”定点医疗机构结清。
（七）处方管理。对病情相对稳定的患者，一个自然年度内一次处方量可以延长至3个月，保障患者用药需求。
（八）长期在外务工、异地居住的“两病”患者门诊用药保障。长期在外务工、异地居住的我市参保居民，经居住地乡镇卫生院（社区卫生服务中心）及以上定点医疗机构诊断需采取药物治疗的“两病”患者，凭居住地医疗机构诊断证明，报户籍参保地社会保险经办机构备案（可选择本人异地就医定点医疗机构中固定一家进行门诊治疗），录入医疗保险信息系统。参保居民在居住地本人选定的一家“门诊用药”定点医疗机构就医购药，先由个人垫付医疗费用，再回参保地医保经办机构按照有关规定办理审核报销。其门诊用药费用每年报销一次，报销的有效期为门诊就医费用发生的第二个年度内。
（九）政策衔接。《办法》实施前已通过鉴定的高血压（伴靶器官损害）、伴严重并发症的糖尿病和I型糖尿病患者，继续享受门诊规定病种、重特大疾病门诊病种待遇，不享受“两病”患者门诊用药保障待遇。
“两病”患者按门诊规定病种、重特大疾病门诊病种申报程序，经鉴定符合高血压（伴靶器官损害）、伴严重并发症的糖尿病、I型糖尿病鉴定标准的，享受门诊规定病种、重特大疾病门诊病种待遇，不再同时享受“两病”患者门诊用药保障待遇。
由城乡居民医保统筹基金支付的“两病”患者相应病种的门诊用药费用不计入居民医保门诊统筹年度限额。
“两病”患者相应病种的门诊用药政策范围内合规费用不计入大病保险和困难群众补充医疗保险的个人负担费用。
由城乡居民医保统筹基金支付的“两病”患者相应病种的门诊用药费用不计入住院统筹基金年度最高支付限额。
三、《办法》实施时间
自 2019 年 11 月 18 日起执行。
四、解读机关和解读人
解读机关：郑州市医疗保障局
解读人：李强
联系方式：0371-67880238
相关信息
主办单位：郑州市人民政府办公室 地址：郑州市中原路233号 邮编：450007