为贯彻落实《国家医保局 财政部关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》（医保发〔2022〕22号）、《河南省医疗保障局 河南省财政厅关于进一步做好河南省基本医疗保险异地就医直接结算工作的通知》（豫医保办〔2022〕48号）文件精神，2022年12月29日，郑州市医疗保障局印发了《关于进一步做好郑州市医疗保险异地就医直接结算工作的通知》(郑医保办〔2022〕81号)。现对有关内容解读如下：

一、文件起草背景

推进基本医保异地就医费用直接结算，是完善医保制度、解决人民群众突出关切的重要改革举措。《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）明确提出“加快完善异地就医直接结算服务”，根据《国家医保局 财政部关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》（医保发〔2022〕22号）、《河南省医疗保障局 河南省财政厅关于进一步做好河南省基本医疗保险异地就医直接结算工作的通知》（豫医保办〔2022〕48号）工作要求，郑州市医疗保障局印发了《关于进一步做好郑州市医疗保险异地就医直接结算工作的通知》(郑医保办〔2022〕81号)，从规范异地就医直接结算备案管理、完善异地就医直接结算政策等方面优化了相关政策，确保我市参保人员享受方便快捷的异地就医直接结算服务。

二、文件起草过程

根据《国家医保局 财政部关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》（医保发〔2022〕22号）、《河南省医疗保障局 河南省财政厅关于进一步做好河南省基本医疗保险异地就医直接结算工作的通知》（豫医保办〔2022〕48号）,积极参加省局组织的政策研讨会，吃透政策要点，确保同城同待遇；起草过程中多次组织局属单位和各区县（市）医保部门进行商讨研究、测试论证。据此，市医保局拟定了《关于进一步做好郑州市医疗保险异地就医直接结算工作的通知（征求意见稿）》，并将具体内容征求各相关部门、市医保中心和区县（市）医保部门意见建议，统一意见后上报局党组会研究通过并出台正式文件。

三、主要内容

（一）规范异地就医直接结算备案管理

1.明确异地就医备案人员范围。优化省内异地就医管理程序，取消我市参保人员省内异地就医备案，实行省内就医无异地、免备案、等待遇。同时明确了跨省异地就医备案人员范围，分为跨省长期居住人员和跨省临时外出就医人员。其中跨省异地长期居住人员包括异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员等长期在参保地以外工作、居住、生活的人员；跨省临时外出就医人员包括异地转诊就医人员，因工作、旅游等原因异地急诊抢救人员以及其他临时外出就医人员。

2.规范跨省异地就医备案有效期限。对于跨省异地长期居住人员，实行“一次备案、长期有效”。参保人员办理登记备案后，未申请变更备案信息或参保状态未发生变更的，备案长期有效。对于跨省临时外出就医人员，实行“一次备案、半年有效”。并且备案有效期内可在就医地多次就诊并享受直接结算服务。

3.允许补办跨省异地就医备案参保人员享受异地就医直接结算服务。参保人员出院结算前补办跨省异地就医备案的，就医地联网定点医疗机构应为参保人员办理医疗费用直接结算。异地就医参保人员出院自费结算后按规定补办备案手续的，可以按参保地规定申请医保手工报销。

（二）完善异地就医直接结算政策

1.统一住院、普通门诊和门诊慢特病费用直接结算基金支付政策。异地就医直接结算的住院、普通门诊（含门诊统筹，下同）和门诊慢特病医疗费用，原则上执行就医地规定的支付范围及有关规定（基本医疗保险药品、医疗服务项目和医用耗材等支付范围），执行参保地规定的基本医疗保险基金起付标准、支付比例、最高支付限额、门诊慢特病病种范围等有关政策。

2.支持跨省异地长期居住人员可以在备案地和参保地双向享受医保直接结算服务。跨省异地长期居住人员备案有效期内确需回参保地就医的，可以在参保地享受医保直接结算服务，执行我市规定的本地就医待遇标准，医保待遇不降低。同时明确跨省临时外出就医人员备案有效期内回参保地就医的，也可以在参保地享受医保直接结算服务，执行参保地规定的本地就医待遇标准。

3.实现无第三方责任外伤异地就医直接结算。符合就医地管理规定的无第三方责任外伤费用可纳入异地就医直接结算范围，执行相应医保待遇政策。

4.合理确定临时外出就医人员报销政策。根据临时外出就医人员不同类型，分别确定医保待遇水平。

5.确定补办跨省异地就医备案参保人员报销政策。根据参保人员补办备案时间是在出院结算前或出院结算后的不同情形，分别确定了补办跨省异地就医直接结算或回参保地手工报销的相应医保待遇水平。

6.明确异地就医手工报销范围及基金支付政策。参保人员异地就医直接结算定点医药机构发生的医疗费用，原则上均应直接结算。因特殊情形未能直接结算的医疗费用，参保人员可回参保地医保经办机构服务窗口办理手工报销；同时也明确了相应的手工报销支付政策。

最后，明确了医保发〔2022〕22号、豫医保办〔2022〕48号规定的其他内容，按照国家、省有关要求抓好贯彻落实。