为规范和加强郑州市医疗保障智能场景监控系统应用管理，夯实管理基础，规范管理流程，确保智能场景监控系统正常运行并发挥实效，市医保局印发《郑州市医疗保障智能场景监控系统应用管理暂行办法》（以下简称《暂行办法》）。

一、出台背景

《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》提出，加快推进医保标准化和信息化建设，严格落实政务信息系统整合共享要求，做好与原有相关系统的衔接，加强部门间信息交换和共享，避免重复建设。建立和完善医保智能监控系统，加强大数据应用。加强对定点医疗机构临床诊疗行为的引导和审核，强化事前、事中监管。针对欺诈骗保行为特点，不断完善药品、诊疗项目和医疗服务设施等基础信息标准库和临床指南等医学知识库，完善智能监控规则，提升智能监控功能。开展药品、医用耗材进销存实时管理。推广视频监控、生物特征识别等技术应用。推进异地就医、购药即时结算，实现结算数据全部上线。加快建立省级乃至全国集中统一的智能监控系统，实现基金监管从人工抽单审核向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变。

二、主要内容

《暂行办法》共9章，39条，主要内容如下：

第一章总则，从宏观上明确了制定本办法的目的、依据和适用范围。

第二章职责分工，明确了市医疗保障局、各区县（市）医疗保障部门、定点医药机构、系统运维技术服务机构等各方的职责分工。

市医疗保障局主管全市智能场景监控系统使用监督管理工作，重点是要制定智能场景监控规则、负责全市智能场景监控系统应用督导及考核、负责全市智能场景监控系统应用的数据统计分析、负责市本级管理的定点医疗机构实施智能场景监控，开展现场稽核检查。

特别是明确了定点医药机构负责本机构智能场景监控系统及设备的使用管理工作，要按照《医保定点医药机构智能场景监控业务流程及技术规范》，在规定时间内上传监管所需的数据、影像、图片等信息，不得以任何方式拒绝使用智能场景监控系统，规避医疗保障部门监管。

第三章住院场景监控，规定了定点医疗机构工作人员应在参保患者入院后24小时内，应用智能服务终端完成参保患者身份和人脸信息采集。特别是规定定点医疗机构工作人员及时接收医疗保障部门下发的远程查床任务，并在规定时间内完成在院患者的人脸识别，对于远程查床人脸识别不通过或人脸信息无法采集的应进行特殊登记，并对特殊登记需要的资料进行明确。

第四章血液透析场景监控，规定了患者首次治疗前，应完成患者身份登记及人脸信息采集。患者在后续血透治疗前、后应分别进行人脸识别签到、签退。由于身体原因等无法进行人脸识别的患者，通过认证服务终端协助人脸识别，签到、签退时间间隔不少于120分钟。

第五章康复理疗场景监控，规定了定点医疗机构应对康复理疗患者进行人脸识别签到，对于人脸识别不通过或人脸信息无法采集的，应进行特殊登记，并对特殊登记需要的资料进行明确。    

第六章购药理疗场景监控，包括门诊统筹药店购药、双通道药店购药场景，规定了纳入门诊统筹、双通道购药的定点零售药店应具备实时视频监控设备，实现配药、结算、取药等全程视频监控，监控视频保留时间不小于6个月。

第七章大数据分析，目前明确了药品耗材使用监管、医疗服务项目监管、疑似死亡人员监控、多次住院监控等4个方面的监控规则，下一步将根据应用效果和实际需求扩展范围。

第八章监督检查，规定了医疗保障部门负责对定点医药机构使用智能场景监控系统情况进行监督检查。定点医药机构未按要求完成智能监控任务或蓄意破坏监控设备的，医疗保障部门依据协议规定进行处理；对于拒不配合智能场景监控系统管理造成医保基金损失的，医疗保障行政部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》进行处罚。

第九章附则，明确了实施时间。

三、征求意见及法核情况

制定《暂行办法》期间，局基金处多次牵头，召集市医保基金稽核中心业务骨干、局法律顾问、部分定点医疗机构召开座谈会，研究讨论相关规则。7月3日-7月6日，向各区县（市）医保部门征求意见，各区县（市）医保部门无意见。7月7日-7月11日，向市卫生健康委征求意见，并进行充分沟通。

7月15日，经局法律顾问法核，《暂行办法》内容具有省医保局政策支持，不属于法律、法规的立法保留事项，建议按行政规范性文件的制定发布程序出台颁布。

四、出台意义

《暂行办法》是智能场景监控系统应用的基础，明确了市医疗保障局、各区县（市）医疗保障部门、定点医药机构、系统运维技术服务机构等各方的职责分工，对目前应用的监管场景需上传的数据、影像、图片等信息进行说明，并告知了违规行为判定标准，进一步健全了医疗保障基金监管体系，提升监管效能，促进基金有效使用。