为持续深化郑州市按病种分值付费（DIP）改革，根据《河南省医疗保障局关于印发河南省医疗保障按疾病诊断相关分组（DRG）付费和按病种分值（DIP）付费结算办法（试行）的通知》（豫医保办〔2023〕37号）、《河南省医疗保障局关于印发河南省DIP病种主目录库（1.0版）的通知》（豫医保办〔2023〕42号）等文件要求和DIP工作推进计划，2023年8月29日市医保局印发了《关于做好2023年按病种分值付费（DIP）相关工作的通知》（郑医保办〔2023〕64号）文件：

一、文件起草背景

为贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）精神，持续深化医保支付方式改革，建立健全以大数据病种分值付费为主的多元复合式医保支付体系，根据《河南省医疗保障局关于印发河南省医疗保障按疾病诊断相关分组（DRG）付费和按病种分值（DIP）付费结算办法（试行）的通知》（豫医保办〔2023〕37号）、《河南省医疗保障局关于印发河南省DIP病种主目录库（1.0版）的通知》（豫医保办〔2023〕42号）等文件要求，结合我市实际，市医保局制定本办法。

二、文件起草过程

按照工作部署，根据国家、省精神和有关要求，在总结实践经验、广泛听取意见、反复研究论证的基础上，经过充分政策调研、梳理问题和测算分析，结合2022年基金清算情况，市医保局起草了《关于做好2023年按病种分值付费（DIP）相关工作的通知（征集意见稿）》，并将具体内容以《关于公开征求<关于做好2023年按病种分值付费（DIP）相关工作的通知>意见建议的公告》形式向社会公告并征求相关意见建议。

三、主要内容

自2023年1月1日起，开始执行《郑州市DIP病种主目录库（2023版）》（附件1）、《郑州市DIP基层病种目录（2023版）》（附件2）、《郑州市中医优势病种目录库（2023版）》（附件3）、《郑州市中医住院病种目录（2023版）》（附件4）和《郑州市DIP医疗机构基础等级系数（2023版）》（附件5）。2022版DIP病种目录库（包括郑医保办〔2022〕65号通知印发的中医住院病种）停止使用。

（一）DIP病种主目录库。2023版主目录库包含核心病种8284个，综合病种4411个，基于《河南省DIP病种主目录库（1.0版）》，结合省直和郑州市（含巩义市）参保人员在郑州市域内医保定点医疗机构历史数据、实际疾病特征、临床特点、资源消耗，确定病种分值。

（二）DIP基层病种目录。依据主目录内的核心病种组合，结合各等级定点医疗机构病种病例数、次均费用、病种分值，选择县级及以下医疗机构病例数高于市级及以上医疗机构病例数、各等级定点医疗机构之间次均费用区分度较小的病种，综合医学临床和手术分级指南，剔除含复杂手术或风险较高的病种后，将298个病种遴选确定为我市DIP基层病种。基层病种等级系数设置为1，在不同等级医疗机构执行同一等级系数。

（三）中医优势病种目录。按照《河南省医疗保障局 河南省卫生健康委员会关于开展中医优势病种按疗效价值付费试点工作的通知》（豫医保办〔2023〕44号）要求，结合我市实际，对“桡骨远端骨折”等9个中医优势病种实行按疗效价值付费。

（四）中医住院病种目录。对中医治疗费用占比超过总费用45%，且总费用高于对应西医诊断治疗费用的同一病种，依据数据测算高出比例，进行同比例的分值加成，确定61个中医住院病种。

（五）医疗机构等级系数。等级系数包含基础系数和扣减系数。基础系数根据定点医疗机构级别、病种结构、功能定位等客观差异及收费标准等，按照疾病严重程度、治疗方式复杂程度和实际资源消耗程度相统一的原则进行确定。

扣减系数根据年终清算时医疗机构当年的人次人头比与地区平均人次人头比及该医疗机构历史年度人次人头比等，进行综合比较后确定(具体办法另行制定）。

（六）调整月度预结算预算金额。对月度预结算预算金额进行科学分配，将原来的年度预算金额平均分配额调整为按照历史三年月度统筹基金占比进行计算。

月度预结算预算金额 = 全年预算 × 历史三年统筹基金平均每月支付占全年统筹基金百分比

（七）调整定点医疗机构月度预结算和拨付金额。

定点医疗机构月度预结算金额 = 定点医疗机构月度分值 × 月度结算点值 - 个人负担费用 - 其他医疗保障费用

定点医疗机构DIP月度拨付金额 = 定点医疗机构月度预结算金额 × 95%（其余5%为质量保证金） - 违规扣除费用

（八）调整费用异常病例判定机制。对高倍率、低倍率等偏差病例的病例类型判定，由原来地区病种均费调整为医疗机构等级病种均费，减少各等级医疗机构偏差病例占比，提高正常病例占比。

病例倍率判定标准 = 该病例总费用 ÷ （病种地区次均费用 × 该医疗机构基础等级系数）

（九）确定精神类专科医疗机构支付方式。河南省精神病医院、郑州市第八人民医院、郑州市精神病防治医院、登封博爱精神康复医院2023年度符合规定的住院医疗费用实行“项目付费、总额控制、超支分担”的付费方式。2023年度统筹费用控制总额为该定点医疗机构近三年（2020至2022年）统筹费用发生额的平均值（附件6）。其中登封博爱精神康复医院因联网不足三年，2023年度统筹费用控制总额由登封市与该院协商确定。上述定点医疗机构在2023年度统筹费用发生额低于或等于年度统筹费用控制总额的，统筹费用按项目付费据实结算；超过年度统筹费用控制总额的，超出部分根据统筹基金收支情况和累计结余情况由双方按DIP超支分担办法共同分担。

四、明确管理要求

（一）提高基础数据质量。各定点医疗机构要切实加强病案质量管理，建立完善质控制度，严格落实国家医保信息业务编码，按照《医疗保障基金结算清单填写规范》要求，规范填写医疗保障基金结算清单，做到应填尽填，据实填写。针对部分手术操作为灰码的要细化填写，涉及全省范围内首次开展且纳入医保支付的高新技术要据实填写，年终清算时，将根据真实数据情况，形成相关病种组合后予以清算。涉及同一疾病双侧手术的病例，由医疗机构逐月上报，医保经办机构审核后根据测算结果确定分值。

（二）规范DIP付费结算流程。为规范DIP结算流程，保障结算工作正常开展，各定点医疗机构应于每月5日前发起上月结算申请，并于每月10日前上传上月医疗保障基金结算清单等相关数据信息。分组结果确认后10个工作日内结算上月住院统筹基金费用，结算时预留5％的质量保证金。对逾期未完成的医疗机构，按实际上传数据计算月度预结算金额，不再按实际产生数据预结算，差额部分待年度清算时再予结算。